Елена Березовская – Когда ты будешь готова. Как спокойно спланировать беременность и настроиться на осознанное материнство (страница 49)
Эндометрий содержит разные лейкоциты: лимфоциты Т и В, макрофаги, нейтрофилы и ряд других. В нем также находится уникальный вид лейкоцитов – маточные натуральные киллеры (мНК, uNK), которые появляются в конце лютеиновой фазы и в начале беременности. Без достаточного количества этих лейкоцитов имплантация, плацентация и развитие беременности невозможны. В отличие от других натуральных киллеров, маточные НК отличаются специфическим строением, чувствительны к гормональным колебаниям, поэтому их количество полностью зависит от уровня половых гормонов и прогестерона. Маточный пролактин стимулирует выработку лимфоцитов.
Нейтрофилы присутствуют в тканях эндометрия в небольшом количестве почти весь менструальный цикл, но за несколько дней до начала менструации их количество значительно повышается, и они доминируют на протяжении всего ее периода. Считается, что именно быстрое понижения уровня прогестерона перед менструацией – пусковой сигнал появления большого количества лейкоцитов в репродуктивных органах. Основные нейтрофилы матки – это полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ).
Во всех учебниках и публикациях можно найти информацию о том, что они появляются в очаге воспаления, о чем уже выше упоминалось. Однако практическое значение имеет подсчет соотношения количества именно этих видов лейкоцитов к клеткам плоского эпителия в образце влагалищных выделений. В реальности большинством лабораторий этот показатель не определяется и не учитывается, а в результатах указано общее количество лейкоцитов в поле зрения и довольно грубый и неточный их подсчет (например, 50-100 лейкоцитов в поле зрения). Это халтура, которая почему-то до сих пор присутствует в практической медицине.
Но что делают полиморфноядерные лейкоциты в полости матки и эндометрии, если воспаления на самом деле нет? Они участвуют не только в борьбе с воспалительным процессом, поглощая (фагоцитируя) микроорганизмы, мертвые клетки, обрывки тканей. Во время менструации происходит гибель большого количества клеток эндометрия, он смешивается с кровью, создавая отличную почву для размножения микроорганизмов, способных попадать в полость матки из влагалища. Нейтрофилы становятся санитарами, очищающими поверхность участка, на котором произошло отторжение старого эндометрия от его остатков, и предотвращают попадание бактерий, вирусов, грибков в ткани эндометрия и матки.
Другой вид лейкоцитов – макрофаги – тоже выполняет важную роль в функции эндометрия. Макрофаги составляют до 20 % всех лейкоцитов, появляющихся в матке к концу лютеиновой фазы. Хотя они не имеют прогестероновых и эстрогенных рецепторов, их количество в эндометрии и других тканях генитального тракта зависит от уровня гормонов и дня менструального цикла. Макрофаги содержат ферменты, расщепляющие мертвые клетки эндометрия, а также вырабатывают ряд органических веществ, важных для процесса регенерации тканей.
Таким образом, лейкоцитоз в любой форме является необходимой стадией физиологической нормы менструального цикла женщины. Чрезвычайно важно не «бороться» с лейкоцитами, не приписывать им наличие «скрытых инфекций», не лечить лейкоцитоз! Если ваш врач занимается лечением лейкоцитов (лейкоцитоза), советую вам больше к нему не ходить.
Лактобактерии считаются самыми здоровыми микроорганизмами, живущими во влагалище. Они также обитают в кишечнике, однако между этими двумя видами непосредственной связи нет. Тем не менее, здоровая среда кишечника способствует здоровью влагалища, и наоборот.
Вместе с тем от 10 до 42 % женщин не имеют лактобактерий вовсе или же их количество чрезвычайно низкое. Это не означает, что они больны, но у них больший риск развития бактериального вагиноза.
В норме в 1 мл влагалищных выделений содержится 107–109 клеток лактобактерий, но это количество колеблется в зависимости от менструального цикла.
Существует около 180 видов лактобактерий, во влагалище может обитать до 135 из них. У каждой женщины обычно доминирует один вид лактобактерий (у почти 30 % это Lactobacillus crispatus), но также может обитать ряд других. Одна группа лактобактерий вырабатывает молочную кислоту, что создает неблагоприятные условия для роста других бактерий. Еще одна группа вырабатывает перекись водорода, что также не позволяет другим бактериям расти и размножаться во влагалищной среде. Функция остальных лактобактерий изучена не до конца. Предполагается, что они тоже могут играть важную роль в защите женщины от вредных микроорганизмов через выработку бактериоцинов (вещества, подавляющего рост бактерий).
Собственно говоря, благодаря лактобактериям кислотно-щелочное равновесие во влагалище составляет pH 4,0 и ниже, а значит, их можно назвать самыми «кислыми» бактериями в человеческом организме.
Самая распространенная группа лактобактерий, обитающих во влагалище, – это ацидофильные лактобактерии (Lactobacillus acidophilus). Она включает 25 видов микроорганизмов. Чаще всего встречаются L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii, L. vaginalis (близкие к L. fermentum и L. reuteri). Интересно, что набор лактобактерий (как и, впрочем, микробиома) уникальный не только для каждой женщины, но и для их определенной группы по этническому и географическому признакам. Другими словами, микробиомы женщин Азии отличаются от таковых у африканок или жительниц Северной Америки.
Количество лактобактерий зависит от дня менструального цикла, благоприятна для их роста его вторая фаза (после овуляции). Чрезвычайно мало лактобактерий после месячных. Поэтому интерпретацию результатов анализов необходимо проводить с учетом дня менструального цикла.
Диагноз цитолитического вагиноза звучит чрезвычайно редко, потому что большинство акушеров-гинекологов никогда о нем не слышали. Во многих учебниках по гинекологии, особенно старых
изданиях, о нем также нет ни слова. Его часто путают с другими воспалительными состояниями влагалища, вызванными кандидой, трихомонадами, гарднереллой, аэробными бактериями. Этот диагноз пропускают в том числе, когда лактобактерий не только нормальное количество, но их много. А разве лактобактерии не являются здоровыми микроорганизмами? Неэффективность лечения не воспринимается как сигнал неправильной постановки диагноза.
Сколько лактобактерий должно быть в норме? Обычно количественные показатели не отражают истинной картины влагалищных выделений, потому что большое число (много колоний) лактобактерий не означает наличие цитолиза. Цитолиз – это повреждение эпителиальных клеток. Поэтому куда важнее определять относительные показатели, в частности количество лактобактерий по отношению к клеткам плоского эпителия. Если рассматривать мазок на флору, в норме на десять эпителиальных клеток имеется пять лактобацилл, то есть немного.
Состояние чрезмерного роста лактобактерий с повреждением эпителия влагалища называют цитолитическим вагинозом (ЦВ). Впервые это заболевание было описано в 1991 году, поэтому врачи старой школы о нем не знают. С тех пор на данную тему было опубликовано около 30 статей, причем это состояние называлось разными терминами. В некоторых публикациях упоминается лакто-бациллез, то есть состояние усиленного роста лактобактерий. Ряд врачей считает, что это особый вид заболевания, отличающийся от цитолитического вагиноза, но четких диагностических критериев для лактобациллеза не существует. Среди других популярных названий – синдром чрезмерного роста лактобактерий и Дордей-леновский цитолиз.
До сих пор неизвестен механизм возникновения цитолитического вагиноза, а также какие факторы провоцируют усиленный рост лактобактерий. Хотя во влагалище женщины обитает несколько их видов, точно неизвестно, какие из них доминируют при ЦВ. Однако не так давно было обнаружено, что к его возникновению могут быть причастны Lactobacillus iners.
Поскольку в развитие данного вида вагиноза не втянуты патологические бактерии, его не относят к инфекционным заболеваниям.
Клиническое проявление цитолитического вагиноза (вагинита) или цитолиза Додерлейна практически ничем не отличается от жалоб, возникающих при других видах вагинитов: периодическое жжение, зуд, болезненные половые акты, болезненное мочеиспускание, увеличенные влагалищные выделения. Более наблюдательные женщины замечают, что чаще такие симптомы возникают в период овуляции и перед месячными, что может характеризовать молочницу. Обычно женщина, страдающая ЦВ, прошла через многочисленные обследования, разные виды лечения и сменила нескольких врачей, но после кратковременного улучшения симптомы возвращаются. Многие прибегали также к самодиагностике и самолечению, но желаемого результата не получили.
Цитолитический вагиноз – диагноз исключения, то есть, когда исключены трихомониаз, гарднереллез, кандидоз, хламидиоз, отсутствуют ключевые клетки, увеличено количество лактобактерий, pH 3,5–4,5, имеются поврежденные клетки плоского эпителия (цитолиз), а также наблюдается нехватка лейкоцитов.
Лечение цитолитического вагиноза заключается в понижении кислотно-щелочной среды (рН) и подавлении роста лактобактерий. Это единственный вид вагиноза (как и единственное состояние влагалища), при котором спринцевания пищевой содой не только не противопоказаны, но могут иметь лечебный эффект.