Елена Березовская – Когда ты будешь готова. Как спокойно спланировать беременность и настроиться на осознанное материнство (страница 39)
В прошлом полипы эндометрия удаляли путем выскабливания полости матки. Но до 10 % образований были пропущены в ходе процедуры. Кроме того, при выскабливании разрушается ткань полипа и не удается провести качественное гистологическое исследование. Ведь рак эндометрия может выглядеть на УЗИ так же, как полип.
Сейчас удаление полипов рекомендовано с помощью гистероскопии: так их проще увидеть в полости матки, удалить с наименьшим вредом для эндометрия и провести гистологическое исследование.
Удаление полипа рекомендовано в тех случаях, когда у женщины есть жалобы на кровянистые выделения и/или боль в течение менструального цикла, а также при обильных менструациях, независимо от того, через какое время она планирует беременность. У женщин с бесплодием рекомендовано удаление полипа больше одного сантиметра.
Вокруг толщины эндометрия существует очень много мифов. С одной стороны, его качество влияет на имплантацию плодного яйца. С другой стороны, идеальные показатели эндометрия, способствующие скорейшему возникновению беременности, неизвестны. Некоторые врачи зациклены на мифических 10 мм и порой не разрешают женщине беременеть, если толщина ее эндометрия меньше. Это ошибка! Женщины могут беременеть с разным размером эндометрия.
Толщину измеряют с помощью УЗИ, самые аккуратные показатели можно получить в день овуляции. Наличие фиброматозных узлов, полипов, аденомиоза, послеоперационных рубцов влияет на получение правильных результатов. Кроме того, во время проведения процедуры УЗИ матка может сокращаться (потому что является мышечным органом), что мешает провести точное измерение толщины эндометрия.
Чрезвычайно важно правильно измерить толщину эндометрия. Эту процедуру проводят трансвагинальным датчиком. Матка должна быть хорошо выведена для осмотра, и толщину эндометрия определяют на ее дне.
Толщина эндометрия зависит от дня менструального цикла. Во время менструации две трети его функционального слоя отслаивается и выходит в виде менструальных выделений. С завершением менструации толщина эндометрия составляет 1–4 мм.
Под влиянием эстрогенов происходит рост эндометрия (пролиферация), и с 6-го по 14-й день цикла он обычно вырастает до 5–7 мм. В предовуляторную фазу можно заметить два его слоя: эхогенный базальный и гипоэхогенный функциональный слой. Толщина эндометрия составляет 9-11 мм.
После овуляции (с формированием желтого тела и его увеличением) повышается уровень прогестерона, подавляющего рост эндометрия и превращающего его в секреторный. В лютеиновую фазу толщина эндометрия составляет 7-14 мм.
Таким образом, эндометрий – это динамичная ткань матки, меняющая свои качества под влиянием эстрогенов и прогестерона. В норме его толщина, которая считается достаточной для имплантации, составляет от 5 до 15 мм. Важно понимать, что важна не только толщина, но и восприятие эмбриона, возможное в окно имплантации, о котором говорилось раньше.
Тем не менее тонким называют тот эндометрий, чья толщина меньше 7–8 мм. Это не означает, что в таких случаях женщинам требуется лечение перед планированием беременности. Наоборот, это может быть просто физиологическая особенность конкретного человека. Такая толщина может наблюдаться в разные менструальные циклы.
Тонкий эндометрий может также встречаться у женщин с синдромом Ашермана, перенесших операции на матке или облучение органов малого таза. Часто медикаменты, использующиеся для стимуляции овуляции, нарушают рост эндометрия и ухудшают его качество. Тонкий эндометрий наблюдается у большей половины женщин, проходящих стимуляцию овуляции, и у 1–2,5 % женщин при ЭКО. Однако, как показывают исследования, такая толщина не влияет на возникновение беременности.
До сих пор в репродуктивной медицине нет общепринятых показателей толщины эндометрия, необходимой для удачной имплантации. Сравнительный анализ имеющихся публикаций показывает, что беременность возникает при разных значениях.
Препараты прогестерона не улучшают толщину эндометрия, то есть «не наращивают» его. Чрезвычайно важно понимать, что рост эндометрия зависит от уровня эстрогенов, который повышается с ростом фолликулов. Именно поэтому первую фазу менструального цикла, когда проходит рост эндометрия, называют пролиферативной. Повышающийся уровень прогестерона во вторую фазу, наоборот, тормозит этот процесс, во время него возникают железы эндометрия, поэтому вторую фазу называют железистой или секреторной.
Применение гормонов (эстрогенов, прогестерона) может подавлять овуляцию. Гормональные препараты часто приводят к незначительному росту эндометрия.
Пока женщина принимает гормоны, она не может забеременеть, потому что большинство циклов проходит без овуляции. С каждым кровотечением отмены (искусственной менструацией) весь наросший эндометрий отслаивается.
Поэтому предложение принимать гормональные контрацептивы или гормоны якобы для наращивания эндометрия – пустая трата денег и времени. В репродуктивной медицине, например для переноса замороженных эмбрионов при ЭКО, используют стимуляцию овуляции для получения хорошего роста эндометрия.
Другая крайность, которой почему-то некоторые врачи запугивают женщин, планирующих беременность, – это гиперплазия эндометрия. Гиперплазией эндометрия называют его усиленный рост. Это лабораторный диагноз, требующий гистологического подтверждения. Чаще всего такое состояние эндометрия наблюдается в циклах без овуляции.
Ановуляторные циклы характеризуются доминированием эстрогенов, так как из-за отсутствия овуляции желтое тело не возникает, а значит, существует нехватка прогестерона. Однако это относительная прогестероновая недостаточность и определяется не по количественным показателям, а в сравнении с уровнем эстрогенов. Как правило, у большинства женщин с ановуляторными циклами уровень прогестерона в норме, хотя пика выработки гормона не наблюдается. Так как влияние эстрогенов не подавляется большей выработкой прогестерона, происходит усиленный рост эндометрия, что часто называют гиперплазией эндометрия.
Ошибочно этот диагноз ставится по УЗИ-измерениям толщины эндометрия: врач УЗИ или УЗИ-технолог определил толщину эндометрия, она ему «не понравилась»: не вписалась в норму или же вписалась, но все равно ему не понравилась, потому что у него свои понятия о норме.
Эхогенность – это термин в УЗИ, характеризующий акустические свойства исследуемых тканей и органов. На экране аппарата гиперэхогенные участки (плотные по строению) будут выглядеть светлее. И наоборот, полые или жидкостные образования кажутся темными, то есть гипоэхогенными. Каждый аппарат УЗИ имеет серую шкалу монитора, по которой врачи и УЗИ-технологи должны сравнивать эхогенность объектов. Но на практике, к сожалению, большинство врачей определяет степень эхогенности «на глазок», то есть субъективно. Кроме того, цвет изображения зависит от правильной настройки яркости и контрастности монитора. Поэтому к оценке реального состояния органов и тканей необходимо подходить с учетом субъективности проведенного обследования. Истинную толщину эндометрия определить с помощью УЗИ непросто.
У женщин с нарушениями овуляции, сопровождающимися нерегулярностью менструального цикла (но не всегда), эндометрий может быть нормальной толщины, но плохого качества. При этом физиологическая гиперплазия эндометрия бывает следствием его реакции на длительное влияние эстрогенов.
Невзирая на то что чаще всего врачи говорят о «гиперплазии», основываясь на измеренной с помощью УЗИ толщине эндометрия, диагностическими критериями постановки этого диагноза (точнее, такого состояния эндометрия, а не заболевания) являются изменения клеток и ткани эндометрия, которые можно определить только с помощью гистологического исследования.
Простая железистая гиперплазия, часто встречающаяся у женщин репродуктивного возраста, которую многие врачи старой школы «лечат» выскабливанием или гормональными контрацептивами, чаще всего в лечении не нуждается, особенно при отсутствии жалоб. Такой вид гиперплазии не переходит в рак.
Всегда важно найти причину усиленного роста эндометрия. Если это подростковый возраст, послеродовый лактационный период, задержка менструального цикла из-за резких колебаний веса или следствие перенесенных заболеваний, необходимо понять, что гиперплазия эндометрия является физиологической реакцией и лечения не требует.
Если у женщины имеются заболевания других органов или систем, например нарушение функции щитовидной железы, важно вылечиться. Таких состояний и болезней, из-за которых в эндометрии может появляться гиперплазия, множество.
Эндометрий матки – всего лишь ткань-мишень, растущая под влиянием эстрогенов. Следует не подавлять этот рост искусственно, а выяснить причину такого воздействия, то есть истоки истинной или относительной гиперэстрогении.
Сама по себе железистая гиперплазия неопасна, но она может сопровождаться кровянистыми выделениями или кровотечением: именно эти жалобы вынуждают женщин принимать лечение. Если менструации нет в течение трех циклов, для предотвращения кровомазанья и внезапного кровотечения используют прогестерон, которым вызывают искусственное кровотечение, но обычно оно короче и менее обильно. Если менструация отсутствует меньше 90 дней, в большинстве случаев вызывать ее искусственно не нужно.