Елена Березовская – Когда ты будешь готова. Как спокойно спланировать беременность и настроиться на осознанное материнство (страница 22)
Анемия в прямом смысле слова означает «малокровие», а с точки зрения медицины – уменьшение количества красных кровяных телец или эритроцитов. Однако более детальный анализ разных ее видов показывает, что объем крови и количество эритроцитов могут быть нормальными, но страдает перенос кислорода эритроцитами по разным причинам, поэтому они могут быть разных размеров и разной окраски. В прошлом об анемии чаще всего говорили после кровопотери, когда терялся как объем, так и составные части крови. Благодаря микроскопическому, генетическому и молекулярному изучению крови, классификация анемии значительно изменилась. Она может возникать не только из-за потери крови или нехватки железа, а и по многим другими причинам.
Существует более 400 видов анемии. Условно их можно разделить на те, которые связаны с потерей крови, поломкой в количестве и качестве эритроцитов, с усиленным разрушением эритроцитов. Классификация анемии сложная и далеко не универсальная (до сих пор претерпевает изменения), но чаще всего встречается восемь ее типов:
• железодефицитная;
• пернициозная (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты);
• апластическая;
• талассемия;
• гемолитическая;
• Фанкони;
• серповидно-клеточная;
• гестационная.
Самая распространенная анемия – это железодефицитная. У беременных женщин она часто бывает физиологической и условной (без нарушения переноса кислорода эритроцитами).
Определение вида анемии, которой страдает человек, – ключевой момент в обследовании и назначении лечения. Если врач ставит диагноз по единственному показателю одного анализа или не ставит конкретный вид анемии, это говорит о его некомпетентности в вопросах гематологии.
Все типы анемии имеют множество подвидов. Поломка может быть как на молекулярном уровне строения, например, гемоглобина, так и в усвоении железа или переносе кислорода эритроцитами. Кровь – это динамическая система, которая содержит огромное количество структур и веществ, определяющих уникальное строение и функции этой ткани.
Симптомы разных видов анемии похожи, поэтому учитываются разные факторы, в частности семейный (некоторые анемии наследственные), образ жизни (питание, злоупотребление алкоголем), наличие других заболеваний (аутоиммунные, рак).
После сбора истории проводят обследование. Легкие случаи анемии могут протекать бессимптомно, поэтому в таких случаях малокровие можно обнаружить случайно благодаря результату общего анализа крови.
Самый простой и поэтому популярный анализ – это общий анализ крови. С одной стороны, это дешевый метод диагностики, не требующий слишком больших затрат реактивов и времени. С другой стороны, злоупотребление этим методом обесценивает его практическую значимость.
Беглый взгляд на результат общего анализа позволит увидеть уровень гемоглобина, по которому якобы ставится диагноз анемии. На самом деле, это относительный показатель анемии.
Организм человека содержит 750 г гемоглобина, который в основном находится в красных кровяных тельцах (эритроцитах). Один эритроцит содержит 270 миллионов молекул гемоглобина. Каждая молекула может соединяться и переносить четыре молекулы кислорода. Таким образом, один эритроцит может переносить более одного миллиарда молекул кислорода.
Если не концентрировать внимание на биохимических реакциях и веществах, вырабатываемых непосредственно в организме, несколько факторов внешней среды влияет на перенос кислорода. Например, находясь в высокогорье, где уровень кислорода ниже, человеческий организм способен усваивать и переносить в ткани больше кислорода. Холодные температуры также повышают уровень насыщения гемоглобина кислородом.
У взрослых людей 97 % гемоглобина является типом HbA, состоящего из двух альфа- и бета-цепочек, и около 2,5 % гемоглобина – это тип HbA2, 0,5 % – фетальный гемоглобин HbF.
Это неправда, что есть какие-то циклы и периоды обновления крови (особенно если утверждают, что по ним можно высчитывать пол ребенка). Эритроциты разрушаются и возникают ежедневно. Когда они разрушаются, в крови появляется свободный гемоглобин – гаптоглобин и гемопексин. В крови всегда есть определенный уровень свободного гемоглобина.
Гаптоглобин улавливается моноцитами и макрофагами, особыми видами лейкоцитов, которые переносят этот вид гемоглобина (гема) в разные ткани, использующие его для выработки желчных пигментов, железа и других веществ.
Показатель гемоглобина в результатах анализа – всегда показатель концентрации, то есть соотношения белков, содержащихся в эритроцитах, к общему объему крови. Поэтому с увеличением объема крови, например, ее плазменной части, как это происходит при беременности, уровень гемоглобина падает.
Низкий уровень гемоглобина – это не всегда состояние анемии.
Уровень доставки кислорода к тканям определяется интенсивностью сердечных сокращений и насыщенностью артериальной крови кислородом. Это отдельный показатель, который обязательно учитывается при лечении острых или тяжелых видов анемии.
Гематокрит – тоже относительный показатель, так как определяет соотношение (процент) целых эритроцитов к объему крови. Интересно, что чаще всего он вычисляется на глаз, то есть зависит от зрения лаборанта.
В определении состояния крови важно знать не только количество эритроцитов (их концентрацию) или уровень гемоглобина, но также размеры эритроцитов, их окраску и объем: при разных видах анемии их строение и оттенок могут быть разными. К сожалению, до сих пор диагноз анемии ставят по старым рекомендациям ВОЗ, включающим только показатель гемоглобина.
Железодефицитная анемия и недостаточность железа – два разных понятия. В последние годы вторым из них начали злоупотреблять из-за усиленной проверки уровня ферритина, который якобы отражает запасы железа в организме.
Железодефицитная анемия сопровождается клиническими признаками, а диагноз подтверждается рядом изменений, которые можно найти в общем анализе крови (низкое количество эритроцитов и гемоглобин, размеры эритроцитов меньше нормы, их окраска бледнее и другое). Фактически железодефицитная анемия – это микроцитарная гипохромная анемия (маленькие и светлые эритроциты). При анемии во время беременности из-за значительного увеличения плазмы (почти на 40 %) концентрация эритроцитов понижается, но их размеры и окраска не меняются. Наоборот, насыщение эритроцитов кислородом у беременных женщин повышается.
Железодефицитная анемия всегда подразумевает недостаточность железа, и при ее обнаружении в большинстве случаев нецелесообразно делать объемное обследование с многочисленными анализами, в том числе проверять запасы железа. Важно в первую очередь оценить питание человека.
Если серьезных причин для анемии нет (питание в норме, раковые заболевания отсутствуют, нет кровотечений из-за фибромиомы матки, например), тогда можно заподозрить нарушение усвоения железа.
Недостаточность железа может быть наследственным или приобретенным заболеванием, связанным с нарушениями усвоения железа из-за поломки на уровне выработки ферментов, участвующих в этом многоступенчатом процессе, а также по другим причинам. В таких случаях в выяснении причин может помочь определение уровня сывороточного ферритина, растворимых рецепторов трансферрина (sTfR), протопорфирина цинка, ретикулоцитарного гемоглобина, сывороточного железа, гепцидина, общего насыщения трансферрина железом и ряда других биомаркеров.
Таким образом, дефицит железа будет сопровождаться рядом клинических анализов и не может быть определен только по уровню ферритина в крови.
Ферритин – это белок, содержащий железо, чей уровень, собственно, и зависит от уровня железа в использующих его клетках (практически все клетки человеческого организма). Он был выделен из селезенки лошади в 1937 году, которая в сухом виде на 23 % состоит из железа. Чуть позже ферритин был обнаружен в человеческой сыворотке, однако тесты по его определению в крови появились только в 1972 году.
В 1973 году было предложено соотношение, согласно которому 1 мкг/л сывороточного ферритина эквивалентен приблизительно 8 мг железа. В 1975 году два ученых, Джекобс и Ворвуд, опубликовали статью с утверждением, что сывороточный ферритин – показатель запаса железа. В итоге это стало догмой гематологии, в которую верят до сих пор не только врачи, но и люди без медицинского образования. Но так ли это?
Ферритин большей частью содержится в клетках, то есть в тканях. Наиболее богатый ферритином человеческий орган – печень. Много этого белка и в селезенке. Чем больше внутриклеточного железа, тем выше уровень ферритина. Он также может повышаться при воспалении, повреждении печени и мышц, при раковых и ряде других заболеваний.
Предполагается, что ферритин, определяемый в сыворотке крови, большей частью является производным макрофагов (разновидность моноцитов или лейкоцитов) костного мозга. Он содержит 24 субъединицы легких и тяжелых типов, впервые полученных из клеток сердца и печени. Разные клетки содержат различные типы этих структурных единиц белка.