Эдуард Безуглов – Анатомия спорта. Мифы о здоровом образе жизни (страница 25)
Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), внутри (для латерального мениска). Кроме того, повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже – при воздействии прямой травмы (удар суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом). Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хронической травматизации менисков (менископатия) и в дальнейшем к разрыву даже при обычном приседании.
Диагностика повреждений менисков в остром периоде затруднена вследствие наличия симптомов воспаления, возникающих и при других внутренних повреждениях сустава. Характерны локальная боль по ходу суставной щели соответственно зоне повреждения, ограничение движений, особенно разгибания, наличие выпота.
Предрасполагающими факторами для полного разрыва не поврежденного ранее мениска являются дегенеративные явления и воспалительные процессы в нем. При правильном консервативном лечении подобного повреждения можно достичь полного выздоровления. После стихания реактивных явлений (через 2–3 недели – подострый период) выявляется истинная картина повреждения, которая характеризуется рядом типичных клинических симптомов при наличии соответствующего анамнеза и механизма травмы: локальная боль и уплотнение капсулы на уровне суставной щели, часто выпот и блокада сустава. Подтверждают повреждение различные характерные болевые тесты. Наиболее типичным и простым для распознавания разрыва медиального мениска является истинная блокада сустава (разрыв мениска по типу «ручка лейки»). При этом сустав фиксируется под углом 150–170° в зависимости от величины смещенной части мениска. Истинную блокаду мениска необходимо дифференцировать от рефлекторной мышечной контрактуры, часто возникающей при ушибах, повреждениях капсульно-связочного аппарата и ущемлении внутрисуставных тел.
В практике спортивного врача верификация диагноза должна производиться в кратчайшие сроки, поэтому помимо клинического осмотра всегда необходимо выполнение МРТ сустава и его рентгенографии (или КТ), которые позволяют достаточно точно выявить степень повреждения менисков и сопутствующую костную патологию.
Достаточно часто весь комплекс тестов и инструментальных методов обследования не может дать точный ответ. В таких случаях необходимо выполнение диагностической артроскопии, которая может стать и лечебной, поэтому выполнять ее должен специалист, владеющий всеми видами подобных операций.
Лечение травм менисков зависит от серьезности состояния. Одной крайностью являются маленький разрыв или дегенеративные изменения мениска, которые должны первоначально лечиться консервативно. Противоположной крайностью является большой болезненный разрыв по типу «ручки лейки», вызывающий блокаду коленного сустава и требующий срочной артроскопической операции. Большинство травм менисков находится где-нибудь между этими двумя крайними состояниями и, соответственно, решением относительно лечения. Поэтому решение об операции должно быть сделано на основе серьезности симптомов и признаков, учитывая при этом спортивный уровень и нагрузки спортсмена. В профессиональном спорте повреждения менисков чаще всего лечат оперативно, так как мало кто из спортсменов может себе позволить ждать результатов консервативного лечения.
В настоящее время, по данным европейских клиник, средний срок реабилитации после артроскопической резекции мениска составляет 30–35 дней и реабилитация проходит без применения костылей и длительной иммобилизации.
Повреждения передней крестообразной связки
Передняя крестообразная связка (ПКС) находится в самом центре коленного сустава. Перпендикулярно передней крестообразной связке рядом располагается задняя крестообразная связка, образуя крестообразную структуру в самом центре сустава.
Травма ПКС является одним из самых частых и трагичных повреждений в спорте вообще. В среднем за год на 100 000 человек приходится по 30 случаев травмы передней крестообразной связки. Среди всех связок колена передняя крестообразная травмируется чаще всего. ПКС повреждается почти в 12 раз чаще, чем задняя крестообразная связка.
Неконтактный механизм травмы преобладает среди повреждений ПКС. Данный механизм предполагает, что травмированный сустав не подвергается нагрузке извне. В противном случае такой механизм называется контактным, самым частым из которых является непосредственный удар в область сустава, а также по голени или бедру. Наиболее частым неконтактным механизмом травмы является вальгусное отклонение голени с ее одновременной ротацией во внешнюю сторону (пронацией).
В большинстве случаев ПКС рвется с достаточно громким щелчком. Обычно сразу после травмы колено опухает. Это происходит из-за кровотечения в полость сустава – гемартроза.
В острый период достаточно сложно диагностировать разрыв передней крестообразной связки, потому что такие симптомы, как острые боли, гемартроз и ограничение движений в суставе, в первые часы после травмы дают многие повреждения коленного сустава: ушибы, повреждения коллатеральных связок, менисков, крестообразных связок коленного сустава, переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Поэтому основным признаком повреждения передней крестообразной связки является нестабильность коленного сустава. Она проявляется в ненадежности коленного сустава, особенно при резких остановках и вращениях. Субъективно это ощущается как смещение костей коленного сустава относительно друг друга.
Для врача наиболее важными в постановке диагноза являются подробный рассказ пациента о том, как произошла травма, и физический осмотр травмированного колена. Эвакуация жидкости из сустава не только уменьшает отек, но и позволяет провести некоторые тесты. Если в ней обнаружена кровь, то с 90 %-ной вероятностью можно говорить о повреждении ПКС.
Рентгенологическое исследование может быть назначено для исключения переломов. Но на рентгеновском снимке не видно связок и сухожилий, поэтому по нему нельзя диагностировать травму ПКС. На сегодняшний день самым точным методом для определения состояния связочного аппарата, в том числе и ПКС, является магнитно-резонансная томография.
В некоторых случаях при стертой клинической картине в качестве диагностического метода может быть использована артроскопия.
Лечение разрыва ПКС
В острый период лечение должно быть направлено на снятие боли и отека коленного сустава, позже – на восстановление нормальной подвижности в суставе. Консервативное лечение включает холод, применение противовоспалительных препаратов и покой. При наличии гемартроза необходимо эвакуировать скопившуюся жидкость. Также может быть назначена физиотерапия (магнит, криотерапия).
Следует помнить, что у спортсменов нестабильность сустава, появляющаяся после разрыва ПКС, не позволяет им на должном уровне осуществлять свою профессиональную деятельность. Применение суппортов невозможно ввиду их неудобства и ограничения в движении.
Поэтому при полном разрыве ПКС всегда выполняется пластика этой связки. В идеальном варианте операция должна осуществляться после стихания воспаления (3–4 недели). Однако на практике оперативное вмешательство выполняется практически сразу, что позволяет уменьшить выраженность гипотрофии мышц бедра и соответственно ускорить реабилитацию.
Российская спортсменка Валерия Коблова менее чем за год до Олимпиады в Рио получила тяжелейшую травму коленного сустава, но успела восстановиться и с блеском выступила на ней – серебряная медаль в борцовском турнире стала заслуженной наградой за месяцы тяжелейшей реабилитации.
На этой фотографии Валерия с сертификатом, дающим право выступить на Олимпиаде после отборочного турнира в Стамбуле
Для реконструкции передней крестообразной связки в настоящее время в ведущих клиниках спортивной медицины используются трансплантаты, представляющие собой отрезки тканей человека. В мировой практике используется несколько источников трансплантата: аутотрансплантаты из связки надколенника, подколенных сухожилий и растяжения четырехглавой мышцы бедра. В ряде клиник используют трупный материал, что уменьшает травматичность операции. Самым распространенным типом аутотрансплантата у спортсменов является собственная связка надколенника.
Разрыв передней крестообразной связки – один из наиболее трагичных моментов в жизни профессиональных спортсменов. Восстановление после него требует громадного трудолюбия и дисциплины
Существует общепринятый курс реабилитации после реконструкции передней крестообразной связки, который включает 5 этапов, каждый из которых имеет определенные цели, по достижении которых можно переходить к следующему этапу. Классический курс рассчитан минимум на 24 недели, и в конце его в суставе должен быть полный диапазон движения, никакой боли и отеков во время и после физической активности, а травмированная нога должна быть в функциональном отношении хуже здоровой максимум на 10 %. Результаты лечения оцениваются по следующим параметрам: стабильность в оперированном коленном суставе (бег, прыжки), переносимость функциональных нагрузок, наличие синовита и болей в оперированном суставе, амплитуда движений в суставе, состояние четырехглавой мышцы бедра. Для объективизации полученных результатов проводят рентгенографическое и биомеханическое, а также электрофизиологическое исследование.