Джей Джаямохан – Детский нейрохирург. Без права на ошибку: о том, кто спасает жизни маленьких пациентов (страница 43)

К нам поступил маленький мальчик с опухолью мозга. Моя дежурившая коллега была вполне способна поставить диагноз и провести операцию. И все же, как только поступили результаты МРТ, она попросила меня прийти и помочь обсудить детали с семьей. Женщина устроилась консультантом в наше отделение не так давно, и подобными сложными случаями мы нередко занимались вместе. Вторая пара глаз в операционной никогда не помешает.

Как всегда, я был максимально прямолинеен:

– У вашего мальчика в задней части мозга опухоль значительного размера. Мы еще сделаем специальные снимки, чтобы уточнить ее масштабы, а также проверим спинной мозг, однако нам необходимо немедленно начать разбираться с опухолью.

– Вы ее вырежете? – спросила мама.

– Мы вырежем то, что достанем. Возможно, она окажется местами слишком тесно переплетена с важными структурами мозга. Если мы попытаемся их атаковать, то можем причинить еще больше вреда.

– Вы можете его вылечить?

– Должен сказать, судя по МРТ, вряд ли одного хирургического вмешательства будет достаточно. Мы удалим столько, сколько сможем, а затем посмотрим, что к чему. После этого можно будет планировать дальнейшие шаги. Ничего обещать, к сожалению, я не могу. Процедура чрезвычайно опасная. Мы будем иметь дело с самой чувствительной частью тела. Есть небольшая вероятность, что ваш сын не сможет оправиться от самой операции и в результате умрет.

Ненормально так говорить об одиннадцатилетнем мальчике. Ненормально так говорить с любящими родителями. И все же я озвучил лишь голые факты. Если их приукрасить или соврать, это никак не подготовит ни родителей, ни ребенка к тому, что их ждет.

Операция проходит как нельзя лучше. Музыка громкая, ставки высокие, напряжение в операционной приемлемое. Это способствует тому, чтобы мы не боялись, а хорошо выполняли свою работу. Мы все уже через это проходили, сотни раз проводили подобную операцию на сотнях мозгов, каждый из которых был уникален. Нам нужно быть начеку, хотя никаких явных проблем я не вижу.

Прошло два часа, и нам удалось удалить девяносто с лишним процентов опухоли. Она лежит в контейнере рядом со мной, коварная и самодовольная. Удивительно, как человеческий организм способен создать нечто столь чудовищное. Отправленные нами на анализ образцы были изучены под микроскопом. Через несколько дней результаты укажут на определенную злокачественную опухоль. Мы начинаем зашивать голову, а я уже обдумываю, что скажу матери мальчика.

Не случилось ничего непредвиденного. Мы не столкнулись ни с какими трудностями. Мы взялись за дело и добились поставленной цели. Если сделанные сразу после операции снимки ничего плохого не покажут, то, вероятно, после лучевой и химиотерапии у ребенка будут шансы выжить. К сожалению, этого не случилось.

Три дня спустя мы наконец получили результаты гистологии и послеоперационные снимки, в том числе спинного мозга. Это была катастрофа. Опухоль не сидела без дела. Вдоль всего спинного мозга сформировались вторичные злокачественные новообразования, называемые метастазами. Куда ни посмотри, везде находились злокачественные ткани.

Разговор, который мне предстоял с матерью, я тоже проводил уже сотни раз. Как и с мозгом, каждый из них был по-своему уникален. Я знал, что скажу, но не знал, как именно это сделаю, пока не окажусь с родителями лицом к лицу. Слова должны соответствовать атмосфере. Нельзя без надобности усугублять их боль. Маленький мальчик только что пережил успешную обширную операцию. Они всячески надеялись услышать хорошие новости.

Мама взяла слово первой:

– Вы сделали это? Вы вырезали ее?

– Да, – ответил я, – но…

– То есть он в порядке?

– Послушайте, я должен вам что-то сказать. Хотя с опухолью мы довольно неплохо справились, боюсь, это лишь начало проблем вашего сына. Опухоль распространилась по всему спинному мозгу. Мы обнаружили множественные метастазы.

– Что это значит?

– Это значит, что вашему сыну после операции потребуется интенсивный курс химиотерапии и лучевой терапии. Шансов у него, однако, очень мало.

Я замолчал, дав ей время обдумать мои слова.

– Неужели ничего нельзя?.. – спросила она. – Вы не можете вырезать эти меташтуки?

Проведение спасающих жизни операций – суть работы детского нейрохирурга. Это наше главное предназначение. Спасти жизнь ребенка? Разве может человек предложить миру что-то большее?

Чтобы орудовать среди клеток мозга, требуются годы подготовки, отработанные навыки, необходимо посвятить всю свою жизнь служению нейрохирургии. Но иногда все может быть намного проще.

По-настоящему хороший детский нейрохирург должен понимать, когда операция – не лучшее решение, и быть готовым это признать, как бы ни было неприятно. Для него пациентом должна быть вся семья, а не только тот, кому не посчастливилось оказаться на больничной койке.

Давайте скажем откровенно, что в большинстве случаев самый простой вариант для работающего на НСЗ хирурга – это провести еще одну операцию. Почему нет? Нам за это платят, это наша работа, нам ничего это не стоит. Можно вырезать опухоль, но что насчет метастазов? Конечно, так и подмывает сказать: «Давайте попробуем еще». Что хирургу терять? Он будет героем, продолжающим бороться, какими бы ничтожными ни были шансы на победу. Человеком, который прооперировал ребенка восемь раз, так как хотел помочь. Разве не хочется быть таким? Но помогает ли он тем самым? И кому он помогает?

Я прекрасно понимаю, что хирург может считать своим долгом стоять до конца, каким бы безнадежным ни было дело.

Что такое поведение с его стороны может выглядеть благородно. Тем не менее, если последние шесть операций были бессмысленны, ради чего он их проводит? Ради признания? Ради того, чтобы родителям было спокойно от осознания, что были испробованы все возможные варианты? Тогда, пожалуй, этого делать не стоит. Или же хирургу просто не хватает духа сказать родителям, что больше ничего сделать нельзя? Перед тобой ребенок, которому осталось жить, возможно, не больше шести месяцев. Зачем тратить три из них на болезненные и в конечном счете бесполезные процедуры? Из-за боязни сообщить правду? Разве благополучие пациента не должно быть на первом месте? Решивший так поступить хирург окажет всем медвежью услугу.

Это очень непростая ситуация, в которой легко можно оступиться, особенно недостаточно опытному врачу. Я совершил свою долю эгоистичных ошибок. Но притом достаточно одного раза, чтобы осознать далеко идущие последствия каждой из них. Сегодня не тот день, чтобы тешить собственное эго.

– Мы будем рекомендовать проведение химиотерапии и лучевой терапии, чтобы разобраться с остатками опухоли в голове, а также с метастазами в спинном мозге. Лечение начнется, как только мальчик наберется сил после операции, – объяснил я. – Шансов, что нам удастся сдержать рост метастазов и избавиться от них, крайне мал. Оперировать их я не вижу никакого смысла.

Полная откровенность.

– Вы говорите, что шанс мал. Насколько мал?

– Я бы сказал, вероятность того, что ваш сын проживет еще пять лет, даже при самом агрессивном лечении, порядка десяти процентов.

Числа могут более жестокими, чем слова. Эта женщина была раздавлена. Во время нашего первого разговора я подготовил ее к тому, что ее сыну предстоит обширная операция на мозге. Моей задачей тогда было проинформировать ее о рисках, связанных с конкретной процедурой. Пациенты регулярно умирают на операционном столе. Я не хотел, чтобы это стало для нее неожиданностью, но к подобным новостям я ее не подготовил. Равно как и сам не был готов к тому, что она сказала потом.

Я уже давно в медицине.

К проведению такого рода разговоров у меня особый интерес, в самом хорошем из возможных смыслов. Я считаю, что врачи, и уж точно детские нейрохирурги, по-настоящему проявляют себя, когда приходится отказываться от операции. Конечно, мы можем прооперировать, однако необходимо дать понять людям, что порой операция – не лучшее решение.

Представьте, что вы родитель и перед вами выбор: подвергнуть ребенка различным болезненным процедурам, которые вовсе не обязательно продлят его жизнь, или же в полной мере насладиться оставшимся вместе с ним временем. Мы называем примерные шансы на успех при данном варианте лечения, отталкиваясь от предыдущих результатов, но мы не можем давать каких-либо обещаний.

Можете не сомневаться. Химиотерапия и лучевая терапия – те еще сволочи. Они доставляют физические мучения. Они тяжело даются взрослым, не говоря уже об одиннадцатилетнем мальчике. Зачастую по окончании курса человек чувствует себя еще хуже, чем до него. Идея в том, чтобы стерпеть краткосрочную боль ради долгосрочной пользы. В большинстве случаев это приемлемо, но что, если ни о каком долгом сроке речи не идет?

Я никогда не стану просто так навязывать то или иное лечение. Я его предложу, и, если человек согласится, я позабочусь, чтобы оно было проведено на высшем уровне. Настаивать я стану лишь в том случае, если лечение с большой вероятностью может значительно продлить жизнь человека или повысить ее качество. Необязательно и то и другое, но как минимум одно из этого должно быть целью.

Какую пользу лечение могло принести в данном случае? Речь идет об агрессивной опухоли в терминальной стадии[80]. Она уже никогда не выпустит свою жертву из когтей. Между процедурами паренек, может, и будет ходить и разговаривать, но он будет измотан, обессилен такими побочными эффектами (изменение состава крови, множественные инфекции) и при этом практически поселится в больнице.