Джей Джаямохан – Детский нейрохирург. Без права на ошибку: о том, кто спасает жизни маленьких пациентов (страница 30)
13
Для моего последнего пациента все закончилось очень плохо
Похожие симптомы у пациентов зачастую вызваны совершенно разными причинами. Когда у ребенка внезапно отказывают ноги, это может быть следствием тромба или инсульта. Также дисфункцию может спровоцировать опухоль. Или рассеянный склероз.
Состояние многих детей, поступивших с кровотечением из сосудистой мальформации[65], со временем значительно не улучшается. Я бы сказал, что это неудивительно, ведь при разрыве сосудов с аномальным строением в ткани спинного мозга выбрасывается под давлением кровь. С такими детьми все было в полном порядке – они, как и все, сломя голову бегали по дому или по школе, как вдруг рухнули на пол с отказавшими ногами. Ничего не предвещало беды. Полный паралич. Ребенка отвозят в больницу, и в спинном мозге обнаруживается тромб.
Не так часто оказываешься в ситуации, когда надеешься, что будет найдена опухоль, однако порой она может оказаться меньшим из зол. Когда ноги отказывают из-за опухоли, мы можем попробовать все исправить. Мы можем прооперировать. Атаковать, разделаться с мерзавкой, отступить. Дело в шляпе.
Сосудистые проблемы, может, и звучат менее пугающе, но справиться с ними куда сложнее.
Если вдуматься, какой бы кровеносный сосуд ни разорвался, тромб окажется внутри позвоночного столба, где начнет сдавливать спинной мозг. Отсюда и потеря функций ног. Очевидным решением кажется попробовать тромб удалить, чтобы он больше не мешал прохождению нервных сигналов. Проблема в том, что операцию нужно провести не только аккуратно, но и очень быстро. Когда вскрываешь твердую оболочку спинного мозга, кровеносные сосуды мальформации могут начать выдавливать наружу из узкого пространства позвоночного канала драгоценную нервную ткань, и, чтобы ее удержать, приходится ткань прижимать, при этом стараясь не повредить еще больше спинной мозг. Короче говоря, если не быть осторожным, ситуация может быстро закончиться катастрофой. И это еще оптимистичный сценарий.
Из-за высоких сопутствующих рисков хирургического вмешательства на данный момент при сосудистой мальформации обычно принимается решение не делать ничего, если у пациента нет активного ухудшения функций организма. Другими словами, мы полагаемся на удачу и на старого доброго друга – время.
Выбор в подобных ситуациях принимается на основе вероятностей. Каковы, с одной стороны, шансы, что удаление тромба приведет к восстановлению функции ног? Какова, с другой стороны, вероятность того, что у этой сосудистой мальформации настолько аномальная структура, что операция вызовет цепную реакцию и кровоизлияние распространится вверх по позвоночному столбу? Пытаясь спасти колени, можно подвергнуть риску бедра. Пытаясь спасти бедра, можно подвергнуть опасности верхнюю половину тела.
Звучит совершенно безнадежно, но это не всегда так. Если в больницу поступает пациент с неполной потерей функций, которая случилась примерно четыре часа назад, то у нас еще будет время попытаться эти функции спасти. Когда же функции полностью отсутствуют больше двенадцати часов, шансы помочь тают.
Все в какой-то мере зависит от воли случая. Некоторые родители не станут звонить в скорую, пока ноги полностью не откажут. Они из тех людей, которые не хотят лишний раз «беспокоить» экстренные службы.
Ребенок начал спотыкаться? Мама с папой отправляют его спать, дав таблетку парацетамола, в надежде, что утром все придет в норму. Либо же неприятность может случиться ночью, пока мальчик спит. На следующее утро мама может подумать, что он просто ленится вставать, особенно если это выходной.
Задержка с поступлением пациента в больницу может быть вызвана массой причин. Когда же он туда все-таки попадает, многое снова зависит от случайных факторов. В большинстве детских отделений очень хорошо оборудован приемный покой. Тем не менее может пройти немало времени, прежде чем ребенка осмотрит человек, обладающий необходимыми полномочиями, чтобы назначить томографию.
Вероятно, родители и вовсе не станут тянуть время. Может, они сразу же позвонят в ближайшую специализированную больницу. В больнице имени Джона Рэдклиффа существует детское нейрохирургическое отделение – во всей стране таких около двадцати. По нашим правилам, когда возникает риск потери функций организма у ребенка, его доставляют к нам немедленно – врачам необходимо как можно скорее обследовать пациента и убедиться, что информация, на основании которой принимаются столь серьезные решения, соответствует действительности. За другие отделения я ручаться не могу: по своей работе в сфере судебной медицины я знаю, что не во всех отделениях в стране принято так делать. Таким образом, географическое расположение добавляет еще один элемент случайности. И все в целом зависит от еще одного фактора – времени.
Как-то раз у меня звонит телефон:
– Джей, к нам едет новый пациент.
– Кто? Что у него? Откуда?
– Мальчик пяти лет, позавчера отказали ноги. Снимков сделано не было. Из Нортгемптона его направили прямо сюда.
– Хорошо, намагнитьте его, как только он поступит.
Я частенько придумываю всякие дурацкие слова – так, например, я прошу провести магнитно-резонансную томографию.
Проблема с подобными пациентами в отсутствии какой-либо информации. Время, прошедшее с момента появления симптомов, вызывает беспокойство. Два дня – это слишком много.
Мальчика привозят вместе с родителями. Их встречает ординатор, который затем организует проведение томографии. Он уже успел взглянуть на снимки к тому моменту, как передал их мне.
– Что думаешь? – спрашиваю я.
– Ничего хорошего.
– Ага, спасибо, доктор Хаус! Что еще?
– Не думаю, что это опухоль. Симптомы не соответствуют – вероятно, сосудистая патология, хотя и кровоизлияние в опухоль исключать нельзя. Вряд ли дело в демиелинизации[66] – все произошло слишком быстро.
(Последний термин относится к заболеваниям вроде рассеянного склероза, у которых может быть схожая симптоматика, однако лечатся они совершенно иначе.)
– Сколько прошло с тех пор, как он был в норме?
– Где-то тридцать шесть часов.
Задумавшись на мгновение, я говорю:
– Боюсь, поезд ушел.
Разумеется, его родителям я этот вердикт не озвучиваю. Пока что. Пока у нас не появится вся информация. Они, как и следовало ожидать, места себе не находят.
– Нам так жаль, мы и не подозревали, что все настолько серьезно, – всхлипывает мать. – Я думала, он просто дурачится.
Еще одна распространенная фраза, когда дело касается ребенка. Кто из детей не притворялся когда-либо больным, чтобы привлечь внимание, уклониться от домашних обязанностей либо и вовсе просто ради смеха? Понять, что на уме у маленького мальчика или девочки, может оказаться для родителей непосильной задачей.
– Вы не виноваты, – успокаиваю я напуганную женщину. – Это случилось не из-за вас.
Во всяком случае, не напрямую. Дело может быть в плохой наследственности. Я задаю им несколько вопросов, чтобы узнать, какие в семье пациента были болезни. Это, как правило, позволяет сузить список потенциальных причин. Ни мать, ни отец, впрочем, ничего такого вспомнить не могут.
– Как вы думаете, в чем дело? – спрашивает отец.
– Судя по всему, из-за разрыва кровеносного сосуда у вашего сына в спинном мозге образовался тромб. Как следствие, кровь перестала поступать ниже этого места. Тромб как блокпост на дороге – проезд закрыт.
– Он будет в порядке? Вы сможете его вылечить?
И снова это слово. Я невольно вспоминаю последнего парнишку, поступившего ко мне с такой же проблемой. Было уже слишком поздно, чтобы ему помочь. Спустя почти двенадцать месяцев функции начали постепенно восстанавливаться – но лишь частично. Правда, вряд ли было хорошей идеей сказать этим родителям: «Для моего последнего пациента все закончилось очень плохо». Какой бы им был от подобных слов толк?
Что я могу сделать – и что я сделаю, – так это подарить семье хоть какую-то надежду. Позитивный настрой может значительно способствовать выздоровлению. Данный факт было доказан в ходе многочисленных исследований. Я хочу, чтобы родители мальчика верили, что у их сына еще есть шанс поправиться. И чтобы он сам тоже в это поверил. Так что я рассказываю им про естественные способности человеческого организма к исцелению. Как он порой со временем может исправлять небольшие сбои. Небольшие сбои, у которых огромные последствия.
– Хотите сказать, что вы вообще никак не можете помочь ему? – спрашивает мать.
– Буду с вами честен. Не знаю, удастся ли нам когда-либо вернуться на исходную. Лучшее, что мы можем, – просто ждать, дав природе делать свое дело. Мы проведем еще ряд тестов, но, боюсь, любая операция несет риск усугубить ситуацию.
– Усугубить? – в ужасе восклицает женщина. – Что может быть хуже, чем инвалидное кресло?! Что может быть хуже?
Тот факт, что с момента отказа функции ног прошло столь много времени, придает моим мыслям ясность. Если бы у ребенка отказали ноги всего пару часов назад, мне пришлось бы поспешно принимать множество решений: «Смогу ли я помочь? Усугубится ли ситуация, если я ничего не сделаю? Есть ли вероятность, что из-за моих попыток состояние мальчика ухудшится?» И наконец: «Может ли операция на этом участке быть безопасной для ребенка такого возраста?»