Джессика Борушок – Терапия принятия и ответственности. Комплексное руководство по ACT для практикующих специалистов (страница 4)

Умение создавать символические представления объектов, в том числе и нашего личного опыта, позволяет нам, людям, протягивать кому-то смятый, испачканный листок зеленой бумаги и получать за него латте или кусок пиццы. Если бы на нашу планету приземлились инопланетяне и увидели такую трансакцию, то могли бы подумать, что человек, который взял кусок бумаги, не слишком умен. Но если эти пришельцы похожи на людей и понимают произвольное отношение между бумагой и идеей валюты, то, подсчитав, сколько мы заплатили за один-единственный стаканчик латте, они подумают, что у нас, наверное, уже развивается зависимость от кофеина.

Реляционный фрейминг помогает понять, как люди привносят мысли, воспоминания, ощущения и чувства, которые не присутствуют непосредственно, в свой текущий опыт. Этот процесс произвольный – то есть является социальным конструктом. Люди постоянно придумывают произвольные отношения между вещами, даже такие, о которых вы раньше не задумывались. Вот, например, вопрос: Соединенные Штаты Америки больше Канады? Если принимать во внимание только стимулирующие свойства, мы знаем, что ответ отрицательный: Канада по площади больше США, но, с другой стороны, можно сказать, что США больше, потому что население в 300 миллионов американцев явно превосходит 36 миллионов канадцев. Еще можно сказать, что США больше, потому что в них больше разных регионов: 50 штатов и один федеральный округ, а в Канаде всего десять провинций и три территории. Это лишь один пример того, как люди могут придумывать произвольные отношения между вещами – в данном случае странами. Давайте рассмотрим еще несколько.

Сейчас, когда вы пробегаете глазами эти слова, перед вами, возможно, не стоит большой стакан ледяной воды, но, пока вы читаете его описание, вы начинаете его представлять. Большой стакан наполнен настолько холодной водой, что прозрачное стекло запотело. Что вы сейчас заметили? Возможно, вам пришла мысль: «Неплохо было бы сейчас выпить водички», или у вас в голове возник образ наполненного ледяной водой стакана из вашего кухонного шкафа. Несмотря на то что предмета рядом с вами нет, ваш ум может подбросить вам личный опыт, связанный с его описанием. Этот навык уникален для людей: он помогает нам учиться на чужом опыте и принимать решения, основываясь на прежних прецедентах или прогнозах.

Представьте, что вы живете в мире, где нужно реально пообщаться со сварливым начальником, чтобы узнать, какое у него сейчас настроение, вместо того чтобы спросить об этом у коллеги, который к нему уже с утра ходил. Полагаем, вам бы пришлось пережить куда больше неприятных ощущений. Но за способность создавать реляционные фреймы приходится расплачиваться: мы можем откликаться на личный опыт точно так же, как на внешнее событие или предмет. Возьмем для примера человека, который реагирует на мысль о том, что собеседование может пройти плохо, точно так же, как на реальное собеседование, которое прошло плохо. Такой человек с меньшей вероятностью попытается составить резюме, устроиться на трудную работу или продвинуться по карьерной лестнице – и все для того, чтобы избежать воображаемого результата. Многие люди за одну эту способность платят немалую цену: она ограничивает их возможности, создает жесткие правила, заставляет избегать потенциально болезненных, но важных ситуаций – и все из-за реляционных реакций, которые не получается отключить или отрезать. Это важное разделение, потому что другие психотерапевтические ориентации часто призывают изменить личный опыт, который считается негативным, или вредным, либо вообще избавиться от него.

Теория реляционных фреймов доказывает, что, после того как эти фреймы сконструированы, их уже нельзя просто удалить или как-то иначе искоренить. Реляционные фреймы – это аддитивное, а не субтрактивное явление. Это означает, что, когда мы работаем с клиентами, наша цель – развить их поведенческий репертуар или расширить реляционные фреймы, а не попытаться убрать или изменить личный опыт. Наука показывает, что сделать это невозможно. Вместо того чтобы определять, хороша или плоха та или иная мысль, мы возвращаемся к функционально-контекстуальной философии науки и смотрим на функцию поведения (в том числе и внутреннего) в данном контексте – или, если проще, пытаемся понять, как поведение работает.

Во введении мы сообщили вам, что терапия принятия и ответственности основана на научной философии, которая называется «функциональный контекстуализм». Эта философия очень полезна для идентификации проблем клиентов и борьбы с ними в клинической обстановке. Если сосредоточиться на том, как поведение работает (функционирует) в определенной ситуации (контексте), а не просто сказать: «Это поведение неправильное, плохое или неадаптивное», то мы сможем глубже и точнее понять проблему клиента и помочь ему сформировать другое поведение. Функционально-контекстуальный взгляд на клиентов полезен еще и потому, что даже поведение, выглядящее бессмысленным с топографической точки зрения, имеет свою функцию – то есть выполняет какое-то предназначение. Наш опыт показывает, что такой анализ хорошо помогает вытащить клиентов из установки вроде «со мной что-то не так» и завести с ними более конструктивный разговор на тему «Ваше поведение неэффективно, потому что не помогает вам жить так, как вы хотели или могли бы, а, наоборот, создает больше проблем». Например, клиенты с клиенты, сталкивающиеся с зависимостями, часто подвергаются критике со стороны самих себя (стыд, вина и т. д.), родственников и врачей («зачем вы до сих пор продолжаете это?»). Однако если смотреть на ситуацию с функциональной точки зрения, мы приходим к выводу, что некий заместитель, например алкоголь, просто является средством избегания болезненных внутренних событий – мыслей, воспоминаний, чувств, ощущений – в краткосрочной перспективе.

Люди, страдающие от алкоголизма, часто рассказывают о притупляющем действии алкоголя и о том, что им трудно отказаться от него как от копинговой стратегии, не заменив его какой-то другой избегающей стратегией, которая тоже считается вредной. Мы применяем точку зрения ACT: подтверждаем попытки притупить чувства с помощью алкоголя и тот эффект, который они оказывают. Вместе с тем мы обращаем внимание на то, что в долгосрочной перспективе эта стратегия не работает, и рекомендуем применять копинг-стратегии, которые поощряют контакт с неприятными внутренними событиями и способствуют получению долгосрочной пользы: клиент установит непосредственную связь с тем, что для него по-настоящему важно. Этот переход у разных людей проявляется по-разному. Например, если человек пьет, чтобы избежать воспоминаний о прошлых травмах, то можно использовать ACT для борьбы с симптомами ПТСР (эффективность этой интервенции доказана), а если у него хроническая боль, он может пить, чтобы притупить ощущения, – и тогда нужно работать с хронической болью. В любом случае, если смотреть на функцию поведения, а не его форму или топографию – внешние проявления, – это может стать крайне полезной интервенцией и для вас, и для вашего клиента.

Вопрос о функции поведения провоцирует важную философскую дискуссию для клиницистов, которую лучше не оставлять на страницах малоизвестных учебников философии: наши критерии истины в клинической практике чисто практические. Иными словами, мы акцентируем внимание только на том, что работает в данной ситуации. С помощью анализа и оценок мы разбираемся, как поведение клиента выражается в той или иной ситуации, чтобы добиться конкретной цели, результата или полезного направления. Последнее очень важно: мы не называем поведение хорошим или плохим, истинным или ложным. Мы ищем ту правду, которая отвечает на вопрос: насколько данное поведение эффективно для достижения желаемой цели?

Диагностические системы, в которых основное внимание уделяется форме поведения, его топографии или внешним проявлениям, а не тому, какие функции оно выполняет (например, синдромы, определенные в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам», DSM), помогают нам классифицировать паттерны поведения клиентов, но на этом полезность такой классификации (депрессия, тревожность, посттравматический стресс и т. д.) обычно и заканчивается. Диагноз по DSM не включает в себя функциональный анализ того, как поведение работает (о надежном применении такого анализа см. главу 4).

В терапии принятия и ответственности главное направление анализа – это функциональность поведения, его пригодность в данном контексте. Это также означает, что ACT является трансдиагностическим подходом, потому что мы рассматриваем не только и не столько симптоматику, но и функции. И что еще важнее, это функционально-контекстуальный подход, а значит, вы можете применять ACT для любой проблемы, с которой к вам обратились. Да, знаем, это смелое заявление. Ко времени написания данной книги было проведено более 100 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых ACT применялась для различных клинических популяций (A-Tjak, Davis, Morina, Powers, Smits, & Emmelkamp, 2015):

• агорафобия,

• агрессивное поведение,

• алкоголизм,