Денис Окань – CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота (страница 6)
Действительно, такой «безошибочный» подход существовал десятилетиями, и не только в авиации нашей страны. Пилот первого класса не мог получить оценку ниже чем «пять» — и не получал ее… даже если по факту на «пять» не слетал, потому что в таком случае начинались серьезные трудности. Проверяющему было проще «промыть мозги для очистки совести», закрыть глаза на несоответствие показателей требуемым критериям и поставить высшую оценку за хреново проделанную работу.
Дабы не углубляться в дебри, скажу сразу: мнение, что пилот не может ошибаться — устаревшее и сегодня считается однозначно неверным. Применение его приводит к ухудшению безопасности полетов — это доказано.
Причины данного ошибочного мнения лежат в непонимании разницы между ошибками и нарушениями, в непонимании сути человеческой природы и в нежелании признавать очевидные наши слабости. Что, как я только что написал, небезопасно.
О том, почему это небезопасно, я расскажу позже, а пока давайте разберемся, что такое ошибки и нарушения.
Ошибки
Все люди совершают ошибки. Ошибка — это естественное свойство человеческой природы, о чем было известно даже древним людям.
Да, может. Ведь он, как любой human несовершенен и ошибается.
Далекому от кабины самолета обывателю пилот видится мужественным героем со стальными нервами и каменными тестикулами — спасибо режиссерам фильмов об авиации, пестующими именно такой образ пилота-героя. Только вот в реальной жизни пилоты, такие как в фильме «Экипаж» с Машковым и Козловским, попросту… небезопасны. Оба они являют собой примеры исключительно плохого CRM, что, с другой стороны, позволяет использовать данный фильм в качестве учебного пособия на курсах.
Отвечая на вопрос о праве пилота на ошибку, простые пассажиры, конечно же, сразу представляют себе горы искореженного горящего металла и в ужасе кричат: «Не имеет! Это ответственная работа! Он знал, на что шел!» — и тому подобное.
Пассажиры попросту не задумываются о том, что ошибки бывают разными, а не только фатальными, которые зачастую относятся к
Исследования специалистов Airbus показали, что даже высококвалифицированные экипажи в среднем допускают 3—7 ошибок за час обычного, нормального полета, при этом… выполняя его абсолютно безопасно. Это такие рутинные ошибки, как:
— пропуск пункта процедуры или чек-листа;
— нестандартные или неправильные доклады;
— ошибки в радиосвязи;
— другие подобные ошибки.
Все эти ошибки пилотами «ловились» и исправлялись, поэтому полет и шел абсолютно безопасно. Забегая вперед, заявлю, что своевременно выявленная и исправленная ошибка ошибкой не считается.
Тем не менее: является ли ошибка нарушением?
Намеренное ошибочное действие вразрез требований — это нарушение. Непреднамеренное — ошибка.
ICAO Doc 9859. Руководство по управлению безопасностью полетов
Ошибки имеют разную природу и разные причины. Ошибки могут быть связаны (в скобках указано процентное соотношение всех ошибок):
— С навыками (62%).
— Со знаниями (27%).
— С правилами (11%).
По данной статистике, ошибки, связанные с навыками, составляют значительно большую часть. Но если мы посмотрим на
Задача, основанная на необходимости применения знаний в отсутствии правил и навыков, с большей вероятностью приведет к ошибке, чем задача на основе навыков или существующих правил.
Ошибки, связанные с навыками
Такие ошибки зависят от полученных или неполученных навыков. Например, навык полетов на одном типе самолетов может провоцировать ошибки на другом.
Самолет Ту-134
Пример
На Ту-134 для подъема передней ноги требуется достаточно глубокое взятие штурвала на себя, при этом риск касания ВПП7 хвостом практически отсутствует. На Б-737 картина иная: взятие незначительно, а на длинных модификациях риск тейлстрайка при неправильном движении весьма высок.
При переучивании пилота с большим опытом полетов на Ту-134 возникает риск проявления старых привычек, что может привести к удару хвостом о полосу.
Ошибки, связанные со знаниями
Зависят от полученных или неполученных знаний.
В отличие от привычных действий, связанных с навыками, при которых участие сознания минимально, действия, связанные со знаниями, требуют большего внимания и участия мозга.
Напрягая мозг, утомляя себя анализом ситуации и перебором имеющихся знаний, пилотом могут быть упущены некоторые детали, что может привести к ошибке.
Пример
Если пилот не имеет навыка и не знает, как правильно выполнять торможение после посадки с неисправной антиюзовой автоматикой, обычная манера торможения вкупе с неиспользованием на заходе бо́льшего отклонения закрылков (для уменьшения скорости) почти гарантированно приведет к тому, что самолет останется без шин к концу пробега.
Ошибки, связанные с недостатком знаний, и нарушения очень близко расположены в системе классификации, принятой на курсах CRM. Далее в разделе «Нарушения», вы увидите, что причиной нарушений могут быть недостатки знаний — что, вероятно, вызовет удивление у внимательного читателя. Разница лишь в определении. Ошибки — действие непреднамеренное. Ну а нарушение, вызванное недостатком обязательных знаний, можно расценить как нарушение со стороны Системы, а не конкретного экипажа.
Ошибки, связанные с правилами
Мы работаем по правилам. Мы должны работать по правилам.
Но и выбор неправильного правила может привести к ошибке, как и неправильное применение верного правила. Например, неправильный учет погодных условий может привести к ненужной трате топлива. Или, что еще хуже — к его нехватке.
А если для ситуации вообще нет правил?
В этом случае мы применяем свои знания и опыт для того чтобы справиться со сложной проблемой. Мы начинаем опираться на знания, опыт, интуицию, пытаясь за короткий промежуток придумать действия для решения ситуации, для которой нет правил, либо правила небезопасны. И это чревато ошибками.
Но иногда все заканчивается благополучно и как раз такие случаи становятся примером для обсуждения на занятиях по CRM.
Пример хорошего применения CRM
В 2003 году самолет А-300 авиакомпании DHL при вылете из Багдада поразило ракетой, что привело к потере всей гидравлики и невозможности управления самолетом традиционным способом — штурвалом и педалями. Тем не менее экипаж сумел применить знания аэродинамики и систем самолета, за некоторое время смог натренироваться управлять самолетом разнотягом двигателей и приземлить лайнер. Самолет после посадки выкатился, получил значительные повреждения, но все люди остались живы. Пилоты очень скоро приступили к полетам, а бортинженер, будучи уже в приличном возрасте, посчитал данное событие хорошим финалом своей карьеры.
Фотография после успешной посадки в Багдаде
Слипы и ляпсусы
На английском языке это звучит как slip and lapse errors. С трудом, но можно это перевести как «путаница и пропуски».
Выполняя обычные действия в привычной и прогнозируемой ситуации, пилот, работая «не задумываясь» (без значительного участия сознания или, как говорят, «на автомате»), может совершать ошибки.
То есть хочет пилот сделать одно действие, а в итоге либо его не делает (lapse error), либо делает — но не то, что требуется (slip error).
Например, перед началом предполетного осмотра самолета пилот прочитал в листе дефектов, что надо обратить на что-то внимание. Он помнит об этом, но, приступив к осмотру, увлекшись выполнением рутинных операций, попросту забывает о том, что хотел что-то проверить дополнительно.
Другой пример. В условиях высокой температуры на рулении экипаж Б-737 выполняет специальную процедуру FCOM — Hot Weather Operations, используя отбор от APU и режим HIGH системы кондиционирования. В итоге так и взлетает, после длительного руления забыв выполнить процедуру до конца (она предусматривает реконфигурацию перед взлетом). Это «ляпсус» или lapse error.
Другие примеры: забыть выпустить закрылки или шасси при заходе на посадку, забыть выполнить чеклист.
Можно привести множество примеров слипов. Часто в шутку я говорю, что пилот Боинга 737 не может назвать себя состоявшимся, пока он не совершил следующее:
1) Выключил гидросистему B вместо противообледенительной системы двигателей (одинаковые переключатели расположены на соседних рядах).
2) Нажал TOGA вместо отключения автомата тяги. Кнопки находятся на РУД8 близко, хотя и по-разному расположены. Иногда люди путают действия, работая «на автомате» — наше свойство, человеческое!
А если пилот еще и рычаг шасси махнет ниже нейтрального положения, тем самым выпустив шасси после их уборки, а потом тут же опомнившись, но не подумав, поставит его на уборку — то это мегасостоявшийся пилот Б-737, которому пора вводиться в командиры.
Почему я говорю «состоявшийся»? Потому что теперь, имея на лбу три больших шишки, он наконец начинает понимать важность соблюдения правил, приведенных далее.