Денис Окань – CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота (страница 7)
Вышеупомянутые требования к «состоявшемуся пилоту» просуществовали много-много лет. Они, разумеется, были придуманы в шутку, хоть и основаны на реальных событиях. Вряд ли найдется хотя бы один пилот Б-737, который не делал подобных ляпов в своей работе. А в ноябре 2024 года произошел случай9, в котором был замечен еще более удивительный ляп на ту же тему. Командир экипажа выключил гидросистему В — но не вместо выключения, а вместо включения противообледенительной системы двигателей. В итоге катастрофа… Как чаще всего и бывает, — на пустом месте.
Как избежать слипы?
Однажды умный пилот сказал, а Марк Галлай за ним записал, что «работать быстро… значит, делать медленные движения без перерывов между ними».
Я прочитал эти слова еще в детстве, запомнил и использую в своей работе. У меня есть склонность «разгоняться», я знаю это, поэтому борюсь с «разгоном», используя данный совет в качестве правила. И другие, которые напрашиваются:
1. Не суетись!
Не делай беспорядочных и хаотичных движений руками в кабине, когда выполняешь процедуры. Все они подчинены логике и системе и выполняются в определенном порядке. В таком же порядке их выполняешь и ты. Изо дня в день. Не торопясь!
2. Прежде чем сделать, подумай!
Мы не на спринте. Выполняя действие или последовательность действий, веди рукой по маршруту выполнения процедуры. Обнаружив под рукой выключатель, переключатель, рычаг — подумай: а его ли тебе надо двигать? Тот ли это рычаг, выключатель и переключатель, которые тебе нужен?
Он? Значит, делай действие.
Помни!
Прежде чем совершить манипуляцию, оцени и еще раз подумай, тот ли это орган управления, который тебе нужен, и все ли условия соблюдены, прежде чем выполнить с ним какое-либо действие!
Как избежать пропуски?
Здесь дать однозначные рекомендации будет посложнее. Человек склонен забывать сделать важные вещи по разным причинам: отвлечение внимания, переключение на другую задачу и концентрация на ней, давление стресса, переутомление и так далее.
Например, кто из пилотов Б-737, выравнивая топливо по бакам, не забывал о том, что он это делает? Да никто! Все забывали. Процесс этот неспешный, ты не концентрируешься на том, как топливо постепенно вырабатывается из одного бака, выравниваясь по весу с другим. Ты болтаешь о том, о сем или просто сидишь, молча думая о великом…
А потом внезапно обнаруживаешь, что теперь уже в этом баке топлива на 400 кэгэ меньше. И надо переключать насосы на другой бак, чтобы расходовать топливо уже из него, выравнивая разницу в крыльях.
Пожалуй, каждому пилоту Б-737 известны лайфхаки для того, чтобы не сесть в лужу: кладут чек-лист между рудами, либо вешают перед собой айдишку, чтобы она, болтаясь перед глазами, играла роль напоминалки.
Да, эти методы хорошо работают для данной процедуры. Но как поступать в случаях, когда ты, к примеру, концентрируешься на выполнении сложного чек-листа в нештатной ситуации? Оба пилота могут так увлечься решением проблемы, что не заметят, как самолет влетит в грозу или в землю!
Помогут принципы CRM: распределение обязанностей (task sharing) и расстановка задач по приоритету (task prioritizing).
Например, если ваш молодой коллега явно подтормаживает при чтении чек-листа, не спешите бросать управление, чтобы помочь ему разобраться и позволить тем самым самолету бесконтрольно лететь в направлении гор.
Передайте управление, озвучьте угрозу («Гора впереди») и что требуется сделать («Через двадцать миль входим в правую зону ожидания»), и сами читайте чек-лист — контролируя работу коллеги, конечно же. Чаще всего у нас есть время, чтобы не торопиться, не играть на скорость. Так что совет «не суетись» очень подходит и здесь.
О способах минимизации ошибок мы еще поговорим в других разделах, а сейчас коротко обсудим три кита приоритетов, известных каждому современному пилоту.
Aviate — Navigate — Communicate. И Manage
Пилотирование самолета (Aviate) является первым приоритетом. Мы не даем самолету перевернуться или потерять скорость, один пилот всегда управляет самолетом руками-ногами или посредством автопилота — последнее в большинстве нештатных ситуаций бесспорно предпочтительнее.
Второй приоритет — навигируй (Navigate)! Не позволяй самолету лететь в пространстве неизвестно куда (например, в грозы или в горы).
В третью очередь обеспечивай коммуникацию (взаимодействие) как внутри кабины, так и с диспетчером.
И лишь после всего этого — Manage, то есть решай проблему.
Решение проблем не должно замещать собой Aviate и Navigate.
Чтобы избежать ошибок вроде упомянутого выше пропуска дополнительного пункта предполетного осмотра самолета, скажите пару дополнительных слов на брифинге, делая упор на нестандартных действиях. Чтобы не забыть про наличие горы впереди и плохой погоды слева — озвучьте вслух эти факторы, даже если в данный момент они еще не представляют угрозу.
Еще на этапе подготовки к полету не стесняйтесь обсудить пункты MEL и что потребуется для вылета с данным дефектом. Попросите коллегу напомнить по прибытии на самолет, что на предполетном осмотре вы должны сделать что-то новое, отличающееся от рутины.
Если на рулении вы используете процедуру из FCOM — Hot Weather Operations, отдельно обсудите ее и договоритесь, что не будете читать чек-лист BEFORE TAKEOFF, пока система не будет реконфигурирована. Даже если вы забудете вернуть переключатели системы кондиционирования на место, при команде на выполнение этого чек-листа, возможно, сработает ключевое слово и вызовет в памяти воспоминание из брифинга.
Ошибка — ненамеренное отклонение
Общим признаком ошибки является то, что ошибка — это ненамеренное действие. Пилот не имел злого умысла совершить ошибку, тем не менее отклонение случилось.
Важно знать, что ошибка не наносит вреда безопасности полета, если она своевременно распознана и исправлена.
Наперекор мнению далеких от авиации обывателей и недалеких летных начальников сами по себе ошибки чаще всего не страшны. Опасность заключается в несвоевременном распознании ошибки, в ее позднем исправлении и в том, что они могут накапливаться. Одна непреднамеренная ошибка может породить цепь, которая каждым своим звеном будет приближать вас к неприятностям.
Например, забыть выпустить закрылки или выпустить их не в посадочное положение и так и приземлиться — это ошибка?
Если это было сделано непреднамеренно, то фактически это ошибка. Но если разобраться, то посадка стала следствием цепи ошибок: сначала мы забыли их выпустить, потом забыли прочитать чек-лист. А если при этом еще и проигнорировали обязательно прозвучавшую систему предупреждения и приземлились с неправильным положением закрылков, то это уже не ошибка, друг мой, а нарушение.
А если не проигнорировали, а не распознали? Если не поняли?
Что ж, это тот случай, когда туши свет и сливай масло — система напрочь сломалась. С одной стороны — да, ошибка (по определению), с другой — явное нарушение, а фактически — даже не нарушение, а трагедия — потому что система подготовки авиакомпании очевидно продемонстрировала свою слабость.
Давайте разберем два реальных примера.
Пример 1
После длительного полета экипаж выполнял заход в Москве. Пилотировал второй пилот, но командиром было принято решение о выполнении автоматической посадки (мол, устали). Погода — миллион на миллион, дневные условия.
Расшифровка показала, что на высоте примерно 150 футов был произведен довыпуск закрылков в положение 30. До этого весь заход выполнялся с закрылками 15, при этом:
a) Скорость была установлена и выдерживалась как для закрылков 30.
b) Неоднократно срабатывало визуальное предупреждение о малой скорости.
c) Значение тангажа в глиссаде было в два раза более обычного.
d) Неоднократно сработала сигнализация «TOO LOW, FLAPS!»10
Все это экипажем игнорировалось (или не замечалось) длительное время.
На высоте менее 200 футов командир «проснулся», сунул рычаг закрылков в положение 30. Закрылки пошли на выпуск, самолет получил прирост сопротивления, двигатели значительно увеличили режим, дестабилизируя самолет. Тем не менее «Боинг» справился и успешно совершил автоматическую посадку.
Второй пилот был малоопытным — всего месяц пролетал самостоятельно после окончания программы ввода в строй. По характеру — спокойный, абсолютно неконфликтный парень. Командир — пилот возрастом за 40, авторитарный человек.
Экипаж не выполнил карту контрольной проверки LANDING Checklist. Необычное положение самолета в глиссаде и скорость, ныряющая в желтый сектор, пилотов тоже не насторожила. Слава конструкторам, последний рубеж — сигнализация GPWS — сработал. Пусть не с первого раза, но КВС понял, что закрылки не выпущены в посадочное положение.
Все предыдущее было цепью ошибок по причине невнимательности, усталости и — очевидно — пробелов в подготовке. Ну а далее командир допустил явное нарушение, а второй пилот постеснялся его остановить.
Достаточно было нажать кнопку TOGA и самолет выполнил бы уход на второй круг в автоматическом режиме. Это было правильным и грамотным решением.
На вопрос, почему КВС не выполнил уход на второй круг, последовал ответ: «Мы прошли ВПР11, я уже принял решение на посадку».