Денис Окань – CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота (страница 36)
После публикации окончательного отчета, в котором черным по белому внесена позиция, аналогичная моей, извинений от коллеги я так и не дождался.
Перед самой полосой КВС, размахивая ручкой управления, окончательно перестал понимать поведение самолета — для него оно стало обратным: сунет ручку вперед, на пикирование, а самолет, отрабатывая предыдущую команду, все еще задирает нос, а потом, «опомнившись», ухает вниз. КВС тут же резко тянет ручку «на себя», самолет исправно продолжает уменьшать тангаж, отрабатывая старую команду, и лезет в небо.
Из окончательного отчета комиссии по расследованию
В результате случился очень грубый удар о полосу, затем отскок — ручка от себя, ручка на себя, попытка включить реверс (рычаг интерцепторов так и остался нетронут) — и еще одно грубое приземление, снова ручка туда-сюда — отскок, попытка уйти на второй круг, сунув руды максимально вперед и мощный удар о полосу, который самолет, уже поломанный после второго удара о планету, не выдержал. Стойки сложились, топливо потекло из поврежденного кессона, воспламенилось…
На второй круг после второго отскока уйти не получилось, так как до этого была попытка включить реверс. Обороты попросту не вышли на режим.
41 человек (1 член экипажа и 40 пассажиров) погибли.
Генераторы самолета все это время исправно работали. Топлива было в достатке. До момента, когда КВС начал пилотировать резкими размашистыми движениями, самолет оставался вполне управляемым. Была возможность безопасного прекращения захода и ухода на второй круг.
Соответствие поведения самолета (как и тренажеров, использовавшихся для тренировок пилотов) было подтверждено различными экспертизами и летчиками испытателями.
Необходимости торопиться с посадкой не было.
На момент происшествия КВС проходил подготовку для получения инструкторского допуска. То есть был выбран авиакомпанией, как незаурядный командир, достойный стать инструктором.
Я не знаю, были ли следствием заданы правильные вопросы ответственному за подготовку пилотов руководителю. На мой взгляд, фактор некачественной организации подготовки неприкрыто проглядывается на протяжении всего аварийного полета. КВС очевидно не демонстрировал навыков, необходимых для оценки ситуации и принятия решений — пресловутый CRM (лидерство, решение проблем, коммуникация) отсутствовал. Молодой второй пилот нужные навыки (коммуникация, командная работа, решение проблем) также не проявил.
В окончательном отчете комиссии по расследованию, как обычно, целый букет бардака в документах, во всей организации летной работы. Тем не менее суд определил виновником единственное лицо — командир был осужден на шесть лет в колонии-поселении.
Ветки срубили — корни остались целы?
Вопрос риторический.
Из окончательного отчета комиссии по расследованию
Выявление потери SA
Расслабленность пилотов во время вроде бы спокойного полета не раз становилась причиной больших сюрпризов и неприятностей на работе. И доложить о пролете точки забывали, и улетали совсем не туда… История авиации знает большое количество ситуаций, в которых экипажу пришлось проявить мастерство, граничащее с героизмом, по причине собственной расслабленности.
Не все из этих случаев попали в заголовки газет, к счастью.
Даже если вам кажется, что все идет хорошо — ищите признаки ухудшения ситуационной осведомленности. Регулярно проверяйте себя с целью выявления признаков потери SA.
Признаки потери SA
➢ Увлеченность
Все сосредоточены на нелетной деятельности (один спит, другой смотрит фильм) … Кто управляет самолетом? Куда летит самолет?
➢ Двусмысленность
Не понятные однозначно инструкции диспетчера.
Не уверены в информации диспетчера? Переспросите! Стоимость аэронавигационного обслуживания от этого не увеличится.
➢ Замешательство
Неопределенность или непонимание ситуации или информации.
➢ Фиксация
Сосредоточение внимания на чем-то одном, исключая все остальное.
➢ Не достигнуты цели в контрольных точках
Признаком потери SA могут быть несоответствия, например:
в расходе топлива — повышенный расход керосина должен насторожить.
в профиле полета. Если на снижении самолет летит значительно выше или быстрее — сможем ли мы обеспечить необходимые параметры к следующей контрольной точке? Сможем ли обеспечить стабилизированной заход на посадку?
во времени пролета точек.
➢ Плохая коммуникация
Непонятные или неполные доклады (как с коллегой по кабине, так и с диспетчером).
Не поняли коллегу? Переспросите!
Если вы что-то доложили коллеге, но не уверены в том, что он вас услышал или правильно понял — доложите еще раз.
Соответственно, если уже коллега вам что-то сообщил, дайте знать, что вы информацию поняли — таким образом, чтобы у того не было сомнений.
➢ Неразрешенные разногласия
Противоречивые данные. Личные конфликты.
Конфликт в кабине самолета — признак высочайшего непрофессионализма!
➢ Нарушение правил
Ограничений, минимумов, нормативных требований, несоблюдение SOPs.
Без комментариев.
➢ Появление дефицита времени
Чувство «отставания от самолета» чаще всего является причиной перегрузки пилота.
Управление SA
➢ Старайтесь распределять задачи до достижения периодов высокой рабочей нагрузки. Не берите все на себя и не взваливайте все на коллегу.
➢ Имейте план действий, корректируйте его по необходимости.
➢ Не гнушайтесь помощи со стороны членов экипажа, диспетчера, инженеров, авиакомпании и так далее.
➢ Собирайте информацию о происходящем и проецируйте ее в будущее, прогнозируя развитие ситуации.
➢ Не концентрируйтесь на чем -то одном. Регулярно перемещайте внимание между системами ВС, его движением и людьми в самолете.
➢ Используйте подсказки и напоминалки, если какая-то задача растянута во времени или прервана по какой-то причине.
Идеальный пример: устранение дисбаланса топлива в крыльевых баках на Б-737. Многие пилоты вешают бейджик перед глазами или ставят бумажный чек-лист между РУД.
➢ Старайтесь обнаружить признаки потери SA на ранней стадии.
Важно!
Если вы ощущаете признаки непонимания происходящего, не держите в себе — озвучьте сомнения!
Восстановление SA
1. Вернитесь к ближайшей
Простой и очевидный пример
Если вы летите в «капкан» грозовой деятельности — не ждите момента, когда вам придется играть в героя, мужественно продираясь через узкие лазейки на экране радара, стараясь не обращать на светопреставление за окнами кабины. Развернитесь на 180 градусов и попробуйте заново.
Менее очевидны ситуации, в которых царит неопределенность. Но если неопределенность очевидно вам не по душе — вернитесь туда, где уверенность присутствовала. Это не обязательно означает маневрирование. Это может быть и возвращение к пункту чек-листа, после которого у вас возникла неуверенность в правильности действий.
2. Следуйте правилам, процедурам и рекомендациям.
Работать вне правил, процедур и рекомендаций означает вступить в неизвестность, которая может привести к потере SA. В подавляющем большинстве ситуаций самодеятельность не требуется.