Денис Окань – CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота (страница 33)

Вскоре КВС запросил у диспетчера разрешение взять курс на маяк Розо и получил указание следовать на него и выполнять схему прибытия Розо 1.

В этот день на аэродроме не работала система вторичной радиолокации, поэтому диспетчер не мог контролировать траекторию полета самолета. Разрешив заход по VOR/DME на ВПП 19 по схеме прибытия Розо 1, диспетчер попросил экипаж доложить прохождение удаления 21 миля от маяка Тулуа на высоте 5000 футов. Но так как точка Тулуа была удалена из активного маршрута FMC, у командира возник затык с ее поиском. Ему пришлось отвлечься на то, чтобы достать бумажные схемы и найти на них Тулуа.

В 21:40:40 КВС поделился сомнениями со вторым пилотом:

— Эту… точку Тулуа… я никак не могу выбрать почему-то. Видишь, никак не могу выбрать… Окей, знаешь… нет. Окей, Тулуа нашел…

Подумав, продолжил:

— Я могу ввести Тулуа в FMC, если ты хочешь.

Второй пилот ответил:

— Я не хочу Тулуа. Давай выберем продолженную осевую для… э…

КВС подсказал:

— Для Розо.

В 21:40:56 КВС спросил второго пилота:

— Почему бы тебе тогда не взять курс прямо на Розо? Согласен?

ВП согласился. Затем командир сказал:

— Я собираюсь выбрать эту точку.

Второй пилот кивнул и заметил:

— …пошла высота, мы уже ниже десяти сейчас.

Когда экипаж принял решение лететь на точку Розо, командир нажал на клавишу R пульта управления FMC, чтобы система отобразила все точки пути, начинающиеся на эту букву. И здесь крылся очередной подвох: на схеме прибытия маяк Розо был обозначен одной буквой R — это был позывной радиомаяка, но в базе данных FMC этот маяк был сохранен под полным названием ROZO.

Командир торопился. Не приняв во внимание эту особенность, не определив что маяк ROZO в появившемся списке был, но не первым, он выбрал то, что было на верхней строчке — точку «R», позывной приводного маяка ROMEO… Боготы! Такими были в то время правила кодирования маяков с одинаковыми позывными: для более крупного аэропорта в базе данных указывался позывной (R в данном случае), для обозначения маяков меньших по размеру аэропортов использовалось наименование (ROZO).

Командир активировал изменение. Второй пилот ошибку командира не заметил. Самолет продолжил снижение на неправильном курсе.

Оба пилота были заняты подготовкой к посадке на полосу 19, изучением новой схемы подхода и лишь спустя несколько минут поняли что самолет летит по неправильной траектории.

Осознав ошибку, пилоты решили повернуть на настоящую точку Розо, не приняв во внимание, что между текущей позицией самолета и этой точкой находятся горы. Внесли изменение в FMC. Самолет лег на опасный курс.

Через пару минут в кабиине заверещала система предупреждения об опасном сближении с землей. Угроза столкновения! Менее двух секунд потребовалось на то, чтобы сунуть руды вперед и тут же потянуть штурвал на себя, но…

…В кабине экипажа сработала сигнализация GPWS об опасном сближении с землёй: «TERRAIN! WHOOP WHOOP!». Командир крикнул:

— Вот!.. — и потянул штурвал на себя, отключив автопилот.

Пилоты тянули штурвалы на себя, КВС, обращаясь к самолёту, просил: «Давай вверх, детка!» Набатом в кабине звучала монотонная сигнализация GPWS:

— PULL UP! WHOOP! WHOOP! PULL UP!40

Пилоты увеличили тягу двигателей, задрали угол тангажа, но забыли убрать интерцепторы… Скорость упала до опасной, сработала сигнализация о приближении к сваливанию, на что пилоты отреагировали незначительной отдачей штурвала от себя и затем снова потянули на себя… И снова самолет вышел на сваливание.

Попытка экипажа избежать столкновение была безуспешной. В 21 час 41 минуту 28 секунд запись самописца оборвалась.

Все находившиеся на борту люди погибли.

Фотография с места крушения

В отчете о расследовании, подготовленном управлением гражданской авиации Колумбии, указаны следующие возможные причины авиакатастрофы:

— Пилотам не удалось, используя системы автоматического управления самолетом, должным образом спланировать и выполнить заход на посадку на ВПП 19 аэропорта Кали.

— Пилоты не прекратили заход на посадку в Кали, несмотря на то что многое указывало на опасность его продолжения.

— В работе экипажа отмечен недостаток ситуационной осведомленности относительно высоты полета, вертикальной скорости, расположения самолета относительно радионавигационных средств и опасного сближения с землей.

— Неспособность членов экипажа воспользоваться другими радионавигационным средствами, когда навигационные данные FMC стали вводить в заблуждение, увеличивая нагрузку на пилотов на критическом этапе полета.

Пилоты потерялись — вследствие пары ошибок перестали понимать, где самолет летит сейчас и куда направляется. В горной местности это особенно опасно!

Катастрофа в Кали стала важным триггером скорого появления систем раннего предупреждения столкновения с землей (TAWS, или Enhanced GPWS), которая сегодня является обязательной на турбовинтовых и турбореактивных самолетах с количеством пассажиров более девяти и взлетным весом более 5700 кг.

Что это такое — SA?

Ситуационная осведомленность (SA)41 — ключевой аспект в организации работы экипажа, способствующий безопасности полета и эффективному управлению воздушным судном (Salas & Dietz, 2011).

• Это важнейший компонент безопасной и эффективной работы не только экипажа, но и специалистов по техническому обслуживанию воздушных судов, а также авиадиспетчеров (Kanki, Anca, & Chidester, 2019).

• Почти 85% отчетов о расследованиях авиакатастроф и инцидентов содержат упоминание о потере SA пилотами (Skybrary, 2016).

• Недостаток SA был назван главной причиной около 200 рассмотренных авиационных происшествий (Stanton, Chambers, & Piggott, 2001).

• Потеря SA часто является ключевым фактором в авиакатастрофах по причине столкновения исправного воздушного судна с землей в управляемом полете (CFIT) (Kelly & Efthymiou, 2019)…

Да что же это, черт возьми, такое — ситуационная осведомленность, и как бороться с неосведомленностью?

Ситуационная осведомленность — это восприятие элементов окружающей среды в определенном объеме времени и пространства, понимание их значения и проецирование их статуса на ближайшее будущее.

Говоря простым языком, ситуационная осведомленность пилота означает необходимое понимание, что происходит вокруг и внутри самолета, и пилот имеет представление о том, как ситуация будет развиваться в ближайшем и отдаленном будущем.

Надежная SA — это все вышенаписанное, но без оставшихся неразрешенных сомнений, вопросов и неясностей.

Более конкретно, в контексте сложных и разнообразных условий выполнения полетов, SA подразумевает знание событий и явлений, связанных с выполнением специфической задачи.

Например, для летчика-истребителя SA означает знание угроз и намерений сил противника, а также состояния его/ее собственного самолета. Для авиадиспетчера SA означает (по крайней мере, частично) знание текущего положения подконтрольных ему ВС, планов полета этих ВС, а также прогнозирование их движения с целью выявления возможных конфликтов.

Таким образом, с точки зрения полетов, SA означает:

понимание текущего состояния системы («где мы находимся и как обстоят дела?»);

и

понимание динамики («ага, вот куда это все идет!»);

и

способность предвидеть будущие изменения и развитие событий («Мы ждем вот это и вот то…»).

Непрерывная SA включает в себя следующие четыре процесса:

— извлечение информации из окружающей среды;

— объединение этой информации с соответствующими знаниями (и опытом) для создания мысленной картины текущей ситуации;

— использование созданной картины для дальнейшего изучения в непрерывном цикле восприятия обстановки; и

— прогнозирование будущих событий.

Короче говоря!

SA пилота — это непрерывный процесс:

получения информации отовсюду;

совмещения этой информацией с собственными знаниями для создания «картинки полета»;

и