Anna Lembke – Дофаминовая нация. Обретение равновесия в эпоху потворства (страница 15)

Этот анекдот иллюстрирует, что фармакотерапия сама по себе, без проницательности, понимания и желания изменить поведение, вряд ли будет успешной.

Еще одним препаратом, применяемым для лечения алкогольной зависимости, является дисульфирам. Дисульфирам нарушает метаболизм алкоголя, что приводит к накоплению ацетальдегида, который вызывает сильную гиперемию, тошноту, рвоту, повышение артериального давления и общее недомогание.

Ежедневный прием дисульфирама является эффективным сдерживающим фактором для тех, кто пытается воздерживаться от алкоголя, особенно для тех, кто, проснувшись утром, твердо решил не пить, но к вечеру потерял свою решимость. Оказывается, сила воли - это не безграничный человеческий ресурс. Она скорее похожа на тренировку мышц, и чем больше мы ее используем, тем больше она устает.

По словам одного из пациентов, "с дисульфирамом мне нужно только раз в день принимать решение не пить. Мне не нужно принимать решение в течение всего дня".

Некоторые люди, чаще всего жители Восточной Азии, имеют генетическую мутацию, которая приводит к тому, что у них возникает дисульфирамоподобная реакция на алкоголь без препарата. У таких людей исторически сложилась более низкая частота алкогольной зависимости.

Следует отметить, что в последние десятилетия рост потребления алкоголя в странах Восточной Азии привел к увеличению числа случаев алкогольной зависимости даже среди этой ранее защищенной группы. Теперь ученые выяснили, что люди с этой мутацией, которые все равно пьют, подвержены повышенному риску развития рака, связанного с употреблением алкоголя.

Как и все формы самосвязывания, дисульфирам нестабилен. Мой пациент Арнольд на протяжении десятилетий сильно пил, и эта проблема только усугубилась после того, как он перенес тяжелый инсульт и потерял часть функций лобной доли. Кардиолог сказал ему, что он должен бросить пить, иначе он умрет. Ставки были высоки.

Я назначил дисульфирам и сказал Арнольду, что от этого препарата ему станет плохо, если он будет пить во время приема. Для того чтобы Арнольд принял препарат, его жена каждое утро вводила ему лекарство и после этого проверяла его рот, чтобы убедиться, что он его проглотил.

Однажды, когда жены не было дома, Арнольд зашел в винный магазин, купил пятую бутылку виски и выпил ее. Когда жена вернулась домой и обнаружила его пьяным, ее больше всего озадачило, почему от дисульфирама ему не стало плохо. Арнольд был в состоянии опьянения, но не болел.

Через день он признался. Предыдущие три дня он не глотал таблетку. Вместо этого он засовывал ее в щель, оставшуюся от отсутствующего зуба.

 

-

Другие современные формы физического самоограничения связаны с анатомическими изменениями тела, например, операции по снижению веса, такие как бандажирование желудка, рукавная гастрэктомия, желудочное шунтирование.

Эти операции позволяют уменьшить размер желудка и/или обойти часть кишечника, которая поглощает калории. При использовании желудочного бандажа вокруг желудка устанавливается физическое кольцо, что позволяет уменьшить его размер без удаления части желудка или тонкой кишки. При рукавной гастрэктомии хирургическим путем удаляется часть желудка, чтобы уменьшить его размер. При желудочном шунтировании тонкая кишка направляется вокруг желудка и двенадцатиперстной кишки, где происходит всасывание питательных веществ.

Моей пациентке Эмили в 2014 году была проведена операция по желудочному шунтированию, благодаря чему она смогла за год сбросить вес с 250 до 115 кг. Никакие другие вмешательства - а она перепробовала их все - не помогли ей сбросить вес. Эмили не одинока.

Операции по снижению массы тела являются доказанно эффективным методом лечения ожирения, особенно в тех случаях, когда другие методы лечения не дали результатов. Однако они не обходятся без нежелательных последствий.

У каждого четвертого пациента, перенесшего операцию желудочного шунтирования, возникает новая проблема - алкогольная зависимость. После операции Эмили тоже пристрастилась к алкоголю. Причин тому много.

У большинства людей, страдающих ожирением, имеется скрытая пищевая зависимость, которая не поддается адекватному лечению только хирургическими методами. Лишь немногие из тех, кто подвергается подобным операциям, получают необходимую поведенческую и психологическую помощь, которая помогает им изменить свои пищевые привычки. Поэтому многие из них продолжают питаться нездоровой пищей, расширяют свой уменьшившийся желудок и в итоге получают медицинские осложнения и необходимость в повторных операциях. Когда еда уже не помогает, многие переходят от нее к другому наркотику, например, к алкоголю.

Кроме того, операция изменяет процесс метаболизма алкоголя, увеличивая скорость его всасывания. Отсутствие желудка нормального размера означает, что алкоголь всасывается в кровь практически мгновенно и не подвергается метаболизму первого этапа, который обычно происходит в желудке. В результате пациенты быстрее пьянеют и дольше находятся в состоянии опьянения от меньшего количества алкоголя, что сродни внутривенному введению алкоголя.

Мы можем и должны радоваться медицинскому вмешательству, способному улучшить здоровье стольких людей. Но тот факт, что мы вынуждены прибегать к удалению и изменению формы внутренних органов, чтобы обеспечить себя пищей, знаменует собой поворотный момент в истории человеческого потребления.

 

-

От замков, ограничивающих наш доступ, до лекарств, блокирующих наши опиоидные рецепторы, и операций, уменьшающих наш желудок, - физическое самоограничение повсеместно присутствует в современной жизни, иллюстрируя нашу растущую потребность в торможении дофамина.

Что касается меня, то, когда книги находились на расстоянии одного клика, я был склонен задерживаться в фантазиях дольше, чем мне хотелось бы или чем было бы полезно. Я избавился от своего Kindle и его легкого доступа к постоянному потоку скачиваемой эротики. В результате мне стало легче сдерживать свою склонность к слащавой фантастике. Простое действие, связанное с необходимостью идти в библиотеку или книжный магазин, создало полезный барьер между мной и моим любимым наркотиком.

Хронологический самопереплет

Другой формой самообуздания является использование временных ограничений и финишных линий.

Ограничивая потребление в определенное время дня, недели, месяца или года, мы сужаем окно потребления и тем самым ограничиваем свое потребление. Например, мы можем сказать себе, что будем потреблять только по праздникам, только по выходным, никогда до четверга, никогда до 17:00 и т.д.

Иногда мы связываем себя не временем как таковым, а вехами или достижениями. Мы ждем дня рождения, или как только выполним задание, или как только получим диплом, или как только получим повышение. Когда время истекло или мы пересекли намеченную нами самими финишную черту, наркотик становится нашей наградой.

Неврологи С.Х. Ахмед и Джордж Кооб показали, что крысы, получающие неограниченный доступ к кокаину в течение шести часов в день, со временем увеличивают количество нажатий на рычаг вплоть до физического истощения и даже смерти. Усиление самоадминистрирования в условиях расширенного доступа к кокаину ( ) в течение шести часов наблюдалось также в отношении метамфетамина, никотина, героина и алкоголя.

Однако крысы, имеющие доступ к кокаину всего на один час в день, потребляют стабильное количество кокаина в течение многих дней подряд . То есть они не нажимают на рычаг для получения большего количества наркотика в единицу времени с каждым последующим днем.

Данное исследование позволяет предположить, что, ограничив потребление наркотиков узким временным промежутком, мы сможем умерить их потребление и избежать компульсивного и нарастающего потребления, которое возникает при неограниченном доступе.

 

-

Один из способов осознать и тем самым снизить уровень потребления - просто отслеживать, сколько времени мы тратим на потребление, например, засекая время использования смартфона. Когда мы осознанно используем такие объективные факты, как количество потребляемого времени, мы в меньшей степени можем отрицать их, а значит, в большей степени можем принять меры.

Однако это может стать очень сложным и очень быстро. Время имеет забавный способ ускользать от нас, когда мы гонимся за дофамином.

Один пациент рассказал мне, что, когда он употреблял метамфетамин, он убедил себя в том, что время не имеет значения. Ему казалось, что потом он сможет сшить его обратно, и никто не заметит, что какой-то кусочек пропал. Я представлял себе, как он парит в ночном небе, огромный, как созвездие, сшивая аренду во Вселенной.

Товары с высоким содержанием дофамина нарушают нашу способность откладывать удовлетворение - это явление называется "отсрочкой дисконтирования".

Дисконтирование с задержкой относится к тому факту, что ценность вознаграждения снижается тем больше, чем дольше нам приходится его ждать. Большинство из нас предпочтет получить двадцать долларов сегодня, а не через год. На нашу склонность переоценивать краткосрочные вознаграждения по сравнению с долгосрочными могут влиять многие факторы. Одним из таких факторов является употребление наркотиков и поведение, вызывающее зависимость.