Алексей Яковлев – Реабилитация при периферической нейропатии (страница 5)

Эта структура полезна для управления характерными особенностями индивидуума в рамках любых реабилитационных программ и вмешательств. Она определяет основную патологию, уровень функционального поражения и потенциал для восстановления (оптимизации) индивидуальной функции или предотвращение дальнейшего ограничения деятельности. Кроме того, согласно этой модели, способность участвовать в жизни общества зависит не только от функционирования личности, но и от окружающей среды и дополнительных факторов, влияющих на жизнь человека. Данный принцип осуществления реабилитационных мероприятий невозможно реализовать на практике без привлечения специалистов клинической психологии, как полноценных участников лечебно-диагностического процесса, а также полноправных членов мультидисциплинарных реабилитационных бригад. В данном контексте концепции НМА и ФРМ можно рассматривать, как взаимоинтегрированный комплекс. С учетом принципов биопсихосоциального подхода одним из важных элементов НМА является активное вовлечение в реабилитационный процесс когнитивной сферы и эмоционально-волевых структур, а реабилитационная цель должна четко соотносится с доменами нарушения функционирования, которые определены МКФ.

При проведении процедур психотерапии, психокоррекции и психорелаксации в рамках концепции НМА могут активно применяться современные аппаратные реабилитационные технологии с элементами биологической обратной связи (БОС) (рис. 10), виртуальной и/или дополненной реальности.

Рисунок 10. Процедура НМА при использовании подвесной системы

Принимая во внимание трудоемкость и сложность практической реализации реабилитационных программ НМА, актуальным является вопрос применения аппаратных многофункциональных систем стандартизирующих, оптимизирующих и повышающих эффективность применения данной концепции в клинической практике. При этом применяемая аппаратная технология должна позволять проводить персонифицрованные (с элементами гибких настроек) программы реабилитации с вовлечением двигательной, сенсорной, когнитивной сферы, предполагать наличие элементов БОС и иметь возможность реализации структурированных и четко алгоритмизированных протоколов с ориентацией на конкретные нарушенные функции. Кроме того, аппаратные технологии НМА должны содержать элементы объективного контроля с возможностью комплексной динамической оценки.

Современный этап развития ФРМ во многом базируется на внедрении в клиническую практику высокотехнологичных инновационных аппаратных методик, среди которых стоит выделить механотерапию (в том числе роботизированную), комплексы виртуальной и дополненной реальности, мозг-машинные интерфейсы, технологии БОС, продукты биоинженерии (протезирование, ортезирование и т.д.), ФЭС, транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС), технологию магнитной стимуляции высокой интенсивности HIFEM, TECAR-терапию, биоакустическую коррекцию и мн. др.

Рисунок 11. Аппаратно-программный комплекс психофизиологического тренинга и диагностики «Светофон»

Особый интерес для практикующих специалистов PRM и разработчиков реабилитационного оборудование представляет эффективное комбинирование используемых реабилитационных технологий в одном аппарате или линейке взаимодополняющих аппаратов. Речь идет в первую очередь о комплексах, позволяющих проводить реабилитацию с одновременным применением механизированной активно-пассивной кинезиотерапии, совмещенной с ФЭС и БОС, а также позволяющих помимо лечебно-реабилитационного воздействия, выполнять полноценную функциональную диагностику нарушений движения, координации, баланса, когнитивной сферы и др. на основе принципов, заложенных в МКФ. Комплексное стимулирующее воздействие на опорно-двигательный аппарат, мышечную, центральную и периферическую нервную системы с активацией процессов нейропластичности, несомненно выше при возможности одновременного воздействия разных физических факторов, в том числе звуковых и визуальных сигналов разной модальности. Так например, одной из перспективных концепций в рамках практической реализации комбинирования реабилитационных технологий на основе преформированных физических факторов является технология HIMALAS, предполагающая сочетанное одномоментное терапевтическое воздействие высокоинтенсивного магнитного поля и лазера с длиной волны 650 нм., что существенно повышает эффективность лечебно-реабилитационных процедур (рис. 11).

Рисунок 12. Аппарат «HIMALAS PRO» – технология магнитной стимуляции высокой интенсивности и лазеротерапии низкой интенсивности

Другими примерами высокоэффективного сочетания реабилитационного физиотерапевтического воздействия может служить комбинирование ударно-волной терапии (УДВТ, shockwave therapy) с магнитной стимуляцией высокой интенсивности, процедур НМА с технологией «Huber 360 MD» (рис. 12), механотерапии с ФЭС и т. д.

Рисунок 13. Стабилографическая система с БОС «Huber 360 MD»

Однако важно понимать, что эффективность реабилитации зависит не только от наличия в нашем распоряжении высокотехнологичного оборудования. Грамотное мультидисциплинарное взаимодействие специалистов разного профиля при выборе той или иной технологии, рациональное комбинирование методов реабилитации и отдельных физических факторов, а также разработка строго персонифицированных программ, протоколов и алгоритмов остаются ключевыми факторами. В данной ситуации стоит говорить о взаимодействии врачей ФРМ, клинических специалистов, врачей лечебной физкультуры (ЛФК) и спортивной медицины, физиотерапевтов, мануальных терапевтов и остеопатов, рефлексотерапевтов, специалистов со среднем медицинским образованием (медицинские сестры, специалисты по массажу, инструктора ЛФК), а также психологов, логопедов, эрготерапевтов, специалистов по адаптивной физической культуре, инженеров-технологов, специалистов по ортезированию и протезированию, разработчиков компьютерных технологий.

Арсенал реабилитационных методов, применяемых в рамках ЛФК, НМА и кинезиотерапии при клинических проявлениях моно- и полинейропатии, достаточно широк. К основным методам относятся:

– классические комплексы гимнастических упражнений для верхних и нижних конечностей, направленные на восстановление работы мышц и стимулирующие трофику мягких тканей у пациентов с явлениями как моторной, так и сенсомоторной нейропатии;

– стабилографическая тренировка на стабилоплатформах с БОС направленая на стимуляцию глубокой и поверхностной чувствительности, улучшение координации движений, а также тренировку баланса равновесия. Стабилотренировка наиболее эффективна в случаях выраженных явлений сенситивной атаксии;

– активно-пассивная механотерапия (в т.ч. роботизированная) с классическими вариантами циклической тренировки для верхних и нижних конечностей при явлениях периферической дистальной сенсомоторной нейропатии;

– специализированные кинезиотерапевтические комплексы упражнений с использованием нейроортопедических костюмов для пациентов с выраженным моторным компонентом полинейропатии, нарушениями глубокой и поверхностной чувствительности и нарушениями координации движений, в том числе атаксической походкой и степпажом;

– кинезиотейпирование верхних и нижних конечностей с целью улучшения трофики мягких тканей дистальных отделов конечностей, а также усиления стимуляции проприоцептивной сферы;

– PNF-терапия – это одна из методик кинезиотерапии, а именно проприоцептивное нейромышечное проторение (P – proprioceptive, N – neuromuscular, F – facilitation), направленное на восстановление функциональных связей между отдельными нервными волокнами и зонами двигательных представительств в коре головного мозга, и мышцами, непосредственно осуществляющими движение;

– различные варианты массажа, также направленные на улучшение трофических функций в конечностях, в том числе методики самомассажа.

Наиболее востребованными и эффективными технологиями на основе преформированных физических факторов в процессе реабилитации пациентов с периферической нейропатией являются ритмическая периферическая магнитная стимуляция высокой интенсивности, ТМС, HIMALAS-терапия, TECAR-терапия, лазеротерапия средней и высокой интенсивности, локальная криотерапия, компрессионная прессотерапия, электромиостимуляция и т. д. Определенной эффективностью будут обладать также и методы традиционной медицины – акупунктура (иглорефлексотерапия).

Классические гимнастические комплексы лечебной физкультуры при клинических проявлениях полинейропатии назначаются врачом-специалистом индивидуально в каждом конкретном случае, учитываяпроцесс верхних и нижних конечностей, наличие или отсутствие гипо- и атрофий мышц, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, толерантность пациента к физической нагрузке, спектр сопутствующих патологий, эмоциональный настрой пациента и ряд других клинических особенностей, учитываемых при всесторонней оценке функционального дефицита пациента.

Индивидуальная гимнастика для пациентов с полинейропатией проводится по классическим принципам, а именно специальные упражнения чередуются с общеукрепляющими. Упражнения предполагают включение в процесс занятий верхних и нижних конечностей как проксимальных, так и дистальных отделов. Упражнения выполняются в медленном или среднем темпе, симметрично, с одной амплитудой. Акцент делается не на скорости движений, а на их эргономичности, физиологичности и качественной оценке. Упражнения могут выполняться как стоя, так и сидя, для ослабленных и лежачих пациентов – в постели.