Алексей Яковлев – Реабилитация при периферической нейропатии (страница 4)

К основным неврологическим проявлениям постковидного синдрома относятся интенсивные головные боли, которые могут быть постоянным или эпизодическими. Таким образом, на сегодняшний день в научной литературе широко представлены случаи поражения структур центральной и периферической нервной системы, так или иначе ассоциированные с COVID-19. Основными известными механизмами повреждения нервной системы являются: цитокиновый шторм, прямое повреждающее действие вируса и аутоиммунное воздействие. Новые данные, полученные по мере динамического наблюдения за реконвалесцентами новой коронавирусной инфекции COVID-19, позволят объективно говорить о риске развития отдаленных последствий инфицирования SARS-CoV-2. Уже сейчас активно обсуждается вероятность отсроченных последствий COVID-19, связанная с бессимптомным персистированием SARS-CoV-2 внутри нейронов без явных клинических проявлений и возможно приводящие к нейродегенерации многие годы спустя.

Концепция нейромышечной активации (НМА). Применение НМА при реабилитации пациентов с периферическими нейропатиями

Нейромышечная активация (НМА) – это концепция физической и реабилитационной медицины (ФРМ, Physical and Rehabilitation Medicine (PRM)), основанная на принципах нейропластичности и комплексного применения реабилитационно-диагностических кинезиологических модулей, направленных на достижение эргономичной работы функционально-взаимосвязанных мышечно-суставных групп, в том числе посредством активации глубоких мышц, миофасциальных и миовисцеральных связей, а также стимуляции центральной и периферической нервной системы через элементы биологической обратной связи.

________________________________________________________________________

Нейромышечная активация (НМА) является одним из наиболее перспективных направлений развития медицинской реабилитации пациентов с патологией центральной и периферической нервной системы, а также различными нервно-мышечными заболеваниями. Базируясь на современных представлениях о нейрофизиологии человека, НМА представляет собой систему кинезиотерапевтических методов, направленных на восстановление нейромышечных связей и двигательной сферы человека при различных неврологических нарушениях (рис. 6).

Рисунок 7. Процедура активно-пассивной кинезиотерапии

Основным фактором НМА, влияющим на регуляторную и моторную функции, являются специальные физические упражнения, а механизм их действия заключается в рефлекторной стимуляции определенных звеньев нервной системы, отвечающих за мышечное сокращение. Концепция НМА результат взаимной интеграции ряда кинезиотерапевтических методик, среди которых проприоцептивная нейромышечная фасилитация (ПНФ, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF), эрготерапия и ADL – тренинг (Activity in Daily Life, повседневные движения), терапия Маллиган, Войта и Бобата и мн. др. Эффективное применение НМА в клинической практике требует персонифицированного и мультидисциплинарного подхода, всеобъемлющей топической и функциональной оценки пациента, а также поисков оптимальных условий реализации применяемых методик с активным воздействием на реабилитационные мишени. Методология НМА предполагает комплексный и персонифицированный подход к реабилитации пациента в зависимости от реабилитационного диагноза, потенциала и реабилитационной цели, актуального функционального дефицита, двигательных возможностей пациента, имеющегося коморбидного фона и т. д. Процедуры НМА могут проводится в рамках условно классических техник активно-пассивной гимнастики, а также с применением дополнительных средств реабилитации (бодибар, фитбол, балансировочный диск и т.п.) (рис. 7), а также аппаратного (в т.ч. высокотехнологичного) оборудования (рис. 8, 9). Как правило, при применении концепции НМА в медицинской реабилитации, ключевым является комбинирование реабилитационно-диагностических технологий и логичное последовательное построение программ реабилитации.

Основные реабилитационные мишени в НМА:

– Когнитивная сфера (концентрация внимания, память, мышление, гнозис, праксис и др.);

– Зрительный и слуховой анализатор;

– Речевая функция;

– Эргономика двигательных актов и стато-динамических паттернов;

– Мышечный тонус и мышечная сила;

– Постуральная устойчивость, баланс равновесия и координация движений;

– Проприоцептивная сфера;

– Статика и динамика опорно-двигательного аппарата и его отдельных суставно-мышечных сегментов.

Основные терапевтические возможности методик НМА при реабилитации пациентов с проявлениями нейропатии следующие: коррекция проявлений сенсорного дефицита (уменьшение онемения в конечностях, а также проявлений парастезии), снижение выраженности или полное устранение нейропатического болевого синдрома, синдрома беспокойных ног, коррекция проявлений моторного дефицита (повышение силы в мышцах верхних и нижних конечностей, повышение толерантности к физической нагрузке, восстановление эргономики простых и сложных двигательных паттернов, скоростных и амплитудных показателей и т.д.), улучшение статических функций, поддержание баланса равновесия (за счет уменьшения выраженности сенситивного компонента атаксии и других моторных функций), улучшение координации движений, коррекция вегетативных проявлений нейропатии (в т.ч. автономной полинейропатии) – улучшение тазовых функций (контроль мочеиспускания, моторика кишечника), стабилизации системной гемодинамики, адаптация к вертикализации, улучшение психоэмоционального фона и мн. др.,

Рисунок 8. Процедура кинезиотерапии с использованием фитбола

Рисунок 9. Процедура транскраниальной магнитной стимуляции

Нейромышечная активация и система ФРМ

Согласно определению Белой книги по физической и реабилитационной медицине в Европе (White book of PRM in Europe, 2006): Физическая медицина – это медицинская дисциплина, которая охватывает, на научной основе, мероприятия, направленные на улучшение физиологического и психического функционирования, используя физиологические механизмы (такие как рефлексы, функциональная адаптация и нейропластичность), а также физическую и психологическую подготовку.

Физическая и реабилитационная медицина (ФРМ) руководствуется биопсихосоциальным подходом к реабилитации. Этот подход был разработан совместно с пользовательскими организациями и принят в соответствии с Международной классификацией функционирования (МКФ), которая была одобрена Всемирной Ассамблеей здравоохранения в мае 2001 года. Ее снова этиологически нейтральна и применима в терминологии, принятой во всем мире для описания функционирования, как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях.

Одними из основных категорий МКФ являются активность и участие. Активность – это выполнение задания или действия человеком. Участие – это вовлеченность в какую-либо жизненную ситуацию. Ограничения активности – это проблемы, с которыми может столкнуться человек, занимаясь каким- либо видом активности. Ограничение участия – это проблемы, с которыми может столкнуться человек, будучи вовлечен в какую-либо жизненную ситуацию. Активность и участие представляют собой категории, описывающие деятельность, и они оба имеют два определителя. На первом месте идет «реализация», на втором месте – «капаситет». «Реализация» – это выполнение того или иного действия при использовании адаптированной среды, то есть, например, с помощью технических средств реабилитации, обученных родственников, грамотного медицинского персонала или ухаживающих лиц в условиях реабилитационной палаты или адаптированной для инвалида квартиры. Классификатор «капаситета» обозначает выполнение активности или участия в актуальной для пациента среде (в тех конкретных условиях, в которых человек находится в жизни: не адаптированная квартира или рабочее место). Актуальная среда часто подразумевает социальный контекст, поэтому под участием также можно понимать, «вовлеченность в жизненную ситуацию» или «опыт, проживаемый людьми» в реальном контексте их жизни. Этот контекст включает факторы среды – все аспекты физического и социального окружения, а также социальные установки, которые возможно закодировать, используя классификатор «Факторы окружающей среды». Классификатор «реализации» деятельности определяет степень трудности выполнения чего-либо для пациента, учитывая, что пациент выполняет это добровольно. «Капаситет» (потенциальные возможности) – это выполнение действия самостоятельно пациентом, без посторонней помощи в не адаптированной среде. Ограничения, выраженные в оценке «капаситета», должны непосредственно отражать состояние здоровья пациента, без учета посторонней помощи. Под посторонней помощью имеется в виду помощь другого лица, или специально созданные и приспособленные для человека инструменты или транспорт, или любая форма модификации пространства (комнаты, дома, рабочего места и т. д.). Факторы среды имеют один определитель со знаком «+» или «-». Функции имеют один количественный определитель – степень нарушения функции. Структуры имеют три определителя: выраженность, характер и локализация. Менять местами определители запрещено.

Основной целью реабилитации является снижение инвалидности и повышение независимости пациента от окружающих. В процессе работы МДБ формулируются краткосрочные либо долгосрочные цели реабилитации на определённый период (например, 7 дней, 3 месяца и т.д.). Цель устанавливается по мнемоническому правилу SMART. Аббревиатура расшифровывается следующим образом: S – Specific (Конкретный), M – Measurable (Измеримый), A – Attainable, Achievable (Достижимый), R – Relevant (Актуальный) и T – Time-bound (Ограниченный во времени).