Алексей Яковлев – Реабилитация при болезни Паркинсона (страница 19)

Упражнения на равновесие. Нарушения равновесия появляются на развернутой стадии заболевания и является доминирующей на поздней стадии, приводя к падениям. Применение врачебно-физкультурных комплексов упражнений на равновесие позволяет уменьшить число падений, улучшить контроль над равновесием, уменьшить застывания при ходьбе. Сочетание силовых упражнений и упражнений на равновесие более эффективны для уменьшения постуральной неустойчивости по сравнению с применением только упражнений для коррекции равновесия, что свидетельствует в пользу эффективности комбинированного применения реабилитационных методик. В последнее время для коррекции равновесия при БП была продемонстрирована эффективность сочетания комплекса физических упражнений и баланс-тренинга с помощью стабилометрических платформ (рис. 18).

Рис. 18. Занятие на стабилометрической платформе в нейроортопедическом костюме.

Аэробный тренинг. Аэробный тренинг – это вид физической нагрузки, при которой мышечные движения совершаются за счет энергии, полученной в ходе аэробного гликолиза, то есть окисления глюкозы кислородом. Типичные аэробные тренировки включают бег, ходьбу, велосипед, активные игры. Аэробные тренировки отличаются длительной продолжительностью (постоянная мышечная работа продолжается более 5 минут), при этом упражнения имеют динамический повторяющийся характер. Аэробный тренинг у больных с БП проводится на беговой дорожке, велотренажере и эллиптическом тренажере (рис. 19). По данным исследований, аэробные тренировки помимо повышения толерантности к физической нагрузке у больных, увеличивают скорость ходьбы, высоту и длину шага вне зависимости от нагрузки, увеличивая в том числе повседневную активность.

Рис. 19. Занятия на эллиптическом тренажере в нейроортопедическом костюме.

Танцевально-двигательная гимнастика. Обращает на себя внимание привлечение танц-терапии, как метода повышения двигательной активности у больных БП. Танцевальные шаги позволяют естественно сочетать разнообразные движения, пространственное восприятие, равновесие, силу, гибкость и физическую активность (как вид аэробных упражнений). В сравнении с традиционными упражнениями доказано достоверное улучшение равновесия, ходьбы и физической выносливости при танц-терапии.

Тренинг ходьбы. Нарушения ходьбы проявляются в виде расстройств инициации ходьбы, уменьшения скорости ходьбы, длины и высоты шага. При попытке идти быстрее у пациентов пропорционально больше увеличивается частота шага, нежели его длина. На ранних стадиях нарушения ходьбы не вызывают серьезных проблем у больных. Но по мере прогрессирования БП нарушения ходьбы становятся более сложными, дополнительное влияние оказывает ахейрокинез, позные нарушения (флексорная поза), постуральная неустойчивость, феномен застывания. Появление феномена застывания при ходьбе часто приводит к падениям. Застывания чаще всего возникают в момент переключения с одной программы движения на другую (при повороте, преодолении порога, прохождении через дверь или узкий проем, ходьбе по неровной поверхности). Пациенты часто прибегают к различным компенсаторным приемам, чтобы преодолеть застывание: используют речевые команды («левой, правой, левой, правой»), зрительные ориентиры (конец трости, трещины в полу, и т.д.), музыкальное сопровождение или метроном, меняют центр тяжести при ходьбе, покачиваются при движении. Ходьба у пациентов БП требует внимания, т.к. при выполнении параллельно другой задачи во время ходьбы (например, общение по телефону во время ходьбы), показатели ходьбы могут ухудшиться и это может привести к падению.

Коррекция ходьбы подразумевает реабилитацию, направленную на увеличение длины и высоты шага, скоростных показателей, коррекцию инициации ходьбы, застываний и профилактику падений. При этом используются аэробные упражнения, тренировка на беговой дорожке или эллиптическом тренажере или велотренажере, танц-терапия, ходьба со зрительными или слуховыми ориентирами, скандинавская ходьба, сенсорная дорожка. Методы профилактики падений включают в себя ходунки, специальные приспособления в доме, специальная обувь, коррекция осанки с помощью специальных приспособлений.

Известная под названием «скандинавская ходьба», северная ходьба, финская ходьба с палками, Nordic Walking – практика прогулок на свежем воздухе с парой модифицированных лыжных палок – появилась по одной из версий около 1940 года в Финляндии благодаря профессиональным лыжникам, стремящимся поддерживать себя в форме вне лыжного сезона. Данная техника ходьбы позволяет включить в работу около 90% всех мышц тела. Ebersbach D.G. предложил «скандинавскую ходьбу» в качестве эффективной тренировки при БП. С 2006 г. при БП стала применяться техника ходьбы с палками, называемая Скандинавской ходьбой. Скандинавская ходьба представляет собой ритмичную ходьбу со специальными палками по определенной методике, напоминающей по своему двигательному рисунку ходьбу на лыжах. Она позволяет улучшить координацию и равновесие; может уменьшить застывания, а значит, обеспечивает большую безопасность движений при ходьбе; поддерживает тонус мышц одновременно верхней и нижней частей тела; уменьшает при ходьбе давление на колени и суставы. «Скандинавская ходьба» также может применяться в качестве аэробных упражнений; идеальна для коррекции осанки, что важно при флексорной позе пациентов с БП; палки помогают двигаться в более быстром темпе. Проведенные исследования продемонстрировали влияние данного вида тренинга на скорость ходьбы и длину шага, а также на увеличение повседневной активности и улучшение качества жизни. Скандинавская ходьбы самый простой и эффективный метод коррекции ходьбы, который можно осуществлять в домашних условиях. Кроме того, результаты наблюдений показали длительную эффективность данной методики. Скандинавская ходьба по сравнению с методикой обучения простой ходьбы позволяет улучшать функциональные параметры ходьбы (способность произвольно менять темп ходьбы и параметры шага, улучшать инициацию при ходьбе).

Применение внешних зрительных или слуховых ориентиров позволяет улучшить показатели ходьбы у больных с БП за счет коркового контроля над движениями. Вероятно, слуховые ориентиры (ритмичные слуховые команды) определяют внешний ритм, который позволяет компенсировать дисфункцию базальных ганглиев, или (в случае зрительных ориентиров) создает зрительное направление ходьбы, который активирует мозжечковый и зрительно-двигательный контроль. Однако, применение внешних ориентиров не всегда позволяет улучшить ходьбу. У слуховых ориентиров выделяют непрерывные сигналы с заданным ритмом и «однократные». Сигналы с заданным ритмом определяют и контролируют темп ходьбы. При этом для начала нужно подбирать ритм с помощью тестирования, например с помощью теста 10-метровой ходьбы. Однократные сигналы могут применяться для концентрации внимания при поддержании равновесия, а также при выполнении движений (например, инициация ходьбы после застывания, или при вставании со стула). Для слуховых сигналов может можно использовать плеер с ритмичной музыкой, метроном или подсчет вслух (больным или ухаживающим лицом), зрительных сигналов – полосы на полу, применение трости при ходьбе, фокусирование внимания на каком-либо предмете, тактильных сигналов – нажатие на бедро или стопу, когнитивных сигналов – представить мысленный образ нужной длины шага.

Технологии с БОС и виртуальной реальностью. Еще одним из самых современных методов реабилитации являются технологии виртуальной реальности с биологической обратной связью, имеющий сложный компьютерный интерфейс, осуществляющий симуляцию в реальном времени и интерактивное взаимодействие с мультимодальными сенсорными раздражителями. При тренинге используются зрительные, слуховые и тактильные стимулы. С помощью виртуальной реальности можно в игровой форме проводить комбинированный тренинг за счет усиления произвольного контроля за движениями и выполнения сложных когнитивных задач на внимание, планирование действий, переключение с одной задачи на другую. Результаты рандомизированных клинических исследований по влиянию виртуальной реальности на выраженность нарушений ходьбы и устойчивости при БП свидетельствуют о достаточной эффективности данного метода. Большинство авторов отмечают, что эффект от курса реабилитации с помощью технологий виртуальной реальности сохраняется дольше, чем при других методах реабилитации.

Новейшей реабилитационной методикой является реабилитация с использованием мультисенсорной виртуальной среды (рис. 20). Это реабилитационная интерактивная безмаркерная система виртуальной реальности для коррекции двигательных и когнитивных нарушений. Она основана на оптико-электронной инфракрасной безмаркерной технологии распознавания движений, создает виртуальные изображения на горизонтальных и вертикальных поверхностях с дополнительной звуковой и обонятельной средой. При данном виде тренинга возможно сочетание аэробного тренинга с сложной системой афферентной стимуляции и влияние на эмоциональный фон пациента, а также использование программ когнитивного обучающего тренинга.

Рис. 20. Комплекс виртуальной реальности.