Алексей Яковлев – Реабилитация при болезни Паркинсона (страница 18)
Реабилитационная мультидисциплинарная бригада определяет индивидуальную программу реабилитации пациента, осуществляет текущее медицинское наблюдение и проведение комплекса реабилитационных мероприятий.
Междисциплинарное взаимодействие уже давно доказало на практике свою высокую эффективность в достижении целей медицинской реабилитации в наиболее короткие сроки за счет снижения количества осложнений, связанных с основным заболеванием, четкого контроля специалистами разного профиля безопасности и эффективности мероприятий по медицинской реабилитации и возможности построения процесса медицинской реабилитации пошагово и комплексно. Особенно важное значение имеет организация работы междисциплинарной бригады на I этапе медицинской реабилитации, когда четкое взаимодействие специалистов разного профиля обеспечивает наиболее быстрые темпы адаптации пациента к физическим нагрузкам, способствует расширению его двигательного режима и снижает до минимума риск развития осложнений, связанных с гиподинамией и клиническими особенностями течения основного заболевания.
Ключевым моментом комплексного построения реабилитационной программы является определение реабилитационного диагноза. Реабилитационный диагноз – диагноз, отражающий критерии оценки функциональных последствий заболевания (травмы), включающий в себя описание возникшего повреждения и последовавших за этим нарушений бытовых и профессиональных навыков; ограничения активности и участия в значимых для индивида событиях частной и общественной жизни; влияния факторов окружающей среды, облегчающих или осложняющих выполнение основных функций. Реабилитационный диагноз должен включать как клинико-функциональный диагноз, отражающий характер и выраженность анатомо-физиологических и функциональных нарушений, так и характеристику нарушений привычной жизнедеятельности. Реабилитационный диагноз устанавливается на основании глубинного реабилитационного обследования пациента, выявления функционального дефицита, оценки компенсаторных возможностей организма, степени приспособленности к социально-бытовой среде, владения трудовыми и бытовыми навыками. Постановка реабилитационного диагноза – одна из важнейших задач, которая ставится перед междисциплинарной бригадой. В процессе формулировки реабилитационного диагноза рекомендовано использовать Международную классификацию функционирования (МКФ). Как классификация, МКФ системно группирует различные домены индивида с определенным изменением здоровья (например, указывает, что индивид с заболеванием или расстройством делает или способен делать). Функционирование является общим термином для констатации положительного или нейтрального аспектов функций организма, активности и участия, точно так же термин ограничения жизнедеятельности относится ко всем нарушениям, ограничениям активности и ограничениям возможности участия. Кроме того, МКФ содержит перечень факторов окружающей среды, которые взаимодействуют со всеми этими категориями. Таким образом, она позволяет пользователю практически отразить профиль функционирования и ограничений жизнедеятельности индивида, отраженный в рамках различных доменов. МКФ принадлежит к «семье» международных классификаций, разработанных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), которые применимы к различным аспектам здоровья. «Семья» международных классификаций ВОЗ обеспечивает общие правила кодирования широкого круга информации, связанной со здоровьем (например, диагноз, функционирование и ограничение жизнедеятельности, основание для обращения за медицинской помощью), и использует стандартизованный общий язык, позволяющий общаться по проблемам, связанным со здоровьем и здравоохранением, во всем мире в различных дисциплинах и отраслях науки. МКФ – это многоцелевая классификация, разработанная для использования в различных дисциплинах и областях. Ее специфические цели могут быть определены как следующие: обеспечить научную основу для понимания и изучения показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, результатов вмешательств и определяющих их факторов; сформировать общий язык для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, с целью улучшения взаимопонимания между различными пользователями: работниками здравоохранения, исследователями, администраторами и обществом, включая людей с ограничениями жизнедеятельности; сделать сравнимой информацию в разных странах, сферах здравоохранения, службах и во времени; обеспечить систематизированную схему кодирования для информационных систем здоровья. МКФ в руках специалистов-реабилитологов – это, прежде всего унифицированный всеобъемлющий инструмент для постановки реабилитационного диагноза. Четко определенный и грамотно сформулированный (на основе принципов и позиций-доменов МКФ) реабилитационный диагноз – залог правильно построенной реабилитационной программы.
Пациенты с БП сталкиваются с большим разнообразием нарушений, прежде всего первично или вторично связанных с заболеванием, или связанных c побочными действиями противопаркинсонической терапии. Эти нарушения функций, а также активность и участие, и факторы среды, участвующие в обеспечении функционирования отражаются в МКФ. Cписок доменов МКФ, для оценки основных моторных и немоторных функций, активности и участия может быть использован для осмотра и описания пациента с БП. МКФ в реабилитации пациентов с БП необходима для постановки реабилитационного диагноза, определения плана мероприятий реабилитации с оценкой ее эффективности.
Европейские рекомендации по двигательной реабилитации больных с БП (European Physiotherapy Guideline for Parkinson’s disease, 2014) и рекомендации ВОЗ по реабилитации предложили определять продолжительность занятий пациентов с БП в зависимости от их возраста и выбора метода:
У лиц от 18 до 64 лет:
1. Аэробные нагрузки:
– Не менее 150 мин в неделю при средней интенсивности;
– Не менее 75 мин в неделю при высокой интенсивности.
2. Аэробные нагрузки должны выполняться продолжительностью не менее 10 минут.
3. Упражнения на растяжения крупных групп мышц:
– Не мене 2 раз в неделю.
4. Дополнительно можно рекомендовать:
– 300 минут интенсивной аэробной физической активности в неделю;
– или 150 минут интенсивной аэробной физической активности в неделю.
У лиц старше 65 лет используется тот же подход, но при снижении мобильности выполнение упражнений на баланс и профилактику падений осуществляется не менее 3-х раз в неделю.
В периоде «включения» – аэробные нагрузки высокой интенсивности рекомендуется не проводить продолжительностью более 10 минут.
В периоде «выключения» – реабилитация показана, но с ограничениями в методиках. Кроме того, необходимо избегать двойной постановки задач при занятиях. Большинство пациентов с БП не в состоянии выполнять несколько задач одновременно. Двойные задачи могут оказать негативное влияние на ходьбу и баланс, что может привести к небезопасной ситуации в повседневной жизни, а также во время занятий. Избегание выполнения двойной задачи не только во время занятий, а также в повседневной жизни (при ходьбе), повышает безопасность пациентов и может уменьшить риск падения. На поздних стадиях БП необходимо обучать ухаживающих лиц за пациентами реабилитационным методикам, включающим компенсаторные стратегии, трансфер и когнитивный тренинг.
Условно немедикаментозные реабилитационные методы при БП можно разделить на:
1) комплекс различных методик для восстановления и поддержания различных двигательных функций (двигательная реабилитация) в т.ч. классическая лечебная гимнастика, механотерапия, степ-гимнастика, фитбол-гимнастика, танцевально-двигательная терапия, кинезиологическое тейпирование и др.;
2) технологии с БОС и виртуальной реальностью;
3) когнитивный тренинг для улучшения когнитивных функций;
4) социальную поддержку и психотерапию;
5) эрготерапию для поддержания и восстановления повседневных навыков;
6) логопедическую коррекцию.
Главными задачами применения физических упражнений являются улучшение показателей ходьбы (длины шага, скорости ходьбы), улучшение амплитуды движений, физических возможностей (силы, подвижности и выносливости) и равновесия. При этом чаще используется комплекс упражнений, включающий в себя активные или пассивные движения для конечностей и позвоночника, растяжку, силовые упражнения и ходьбу.
В последнее десятилетие по результатам представленных рандомизированных и нерандомизированных исследований была доказана эффективность комплекса физических упражнений, тренинга равновесия и ходьбы на увеличение мобильности и повседневной активности при БП.