Алексей Яковлев – Реабилитация при болезни Паркинсона (страница 20)

Когнитивная реабилитация. Помимо двигательных расстройств, существенным инвалидизирующим фактором, нарушающим социальную адаптацию больных с БП, являются выраженные когнитивные нарушения. В связи с тем, что основными доказанными предикторами выраженных когнитивных нарушений являются возраст, быстрый темп прогрессирования заболевания, длительность заболевания, тяжесть двигательных нарушений с преобладанием аксиальных симптомов, рациональным является сочетание двигательной реабилитации и нейропсихологическим тренингом. При БП характерно преобладание нейродинамических и регуляторных когнитивных расстройств, отражающее избирательное вовлечение подкорково-лобных систем. Основным методом нейропсихологической реабилитации является восстановительное обучение. В его задачи входит компенсация когнитивного дефицита путем перестройки функциональных когнитивных систем, обучение пациентов применению эффективных когнитивных стратегий, улучшение эмоционального состояния и повышение самооценку пациентов.

Когнитивная реабилитация у больных БП направлен на тренинг памяти (зрительной, слухоречевой), психомоторных функций (времени реакции), зрительно-пространственных функций, вербальной активности и регуляторных функций. Существуют различные методики когнитивного тренинга. В течение последних лет когнитивный тренинг стал проводиться с помощью специальных разработанных компьтеризированных программ с биологической обратной связью. Опубликованные результаты рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о достоверном улучшении когнитивных функций, прежде всего регуляторных, нейродинамики и психомоторных реакций на фоне когнитивного тренинга. Для определения программы когнитивного тренинга необходим индивидуальный подход с предварительным нейропсихологическимисследованием для определения структуры и выраженности когнитивных нарушений.

В настоящее время наибольший интерес представляет применение компьютеризированных программ когнитивной реабилитации, систем биоуправления с обратной связью, тренажеров с мультисенсорной виртуальной средой.

С помощью компьютеризированных программ когнитивной реабилитации может проводится одновременный тренинг зрительно-пространственных функций, внимания, и регуляторных функций с переключением когнитивных программ (с визуомоторной на аудиомоторную). На базе многофункциональной платформы для биомеханической диагностики возможно проводить тренировки одновременно направленные как на улучшение двигательных функций, так и когнитивный тренинг.

Медикаментозная терапия

В лечении БП можно выделить три основных направления:

1) нейпротекторную терапию, целью которой является замедлить или остановить дегенерацию нейронов головного мозга;

2) симптоматическую терапию, позволяющую уменьшить основные симптомы заболевания за счет коррекции возникающего в мозге нейрохимического и нейрофизиологического дисбаланса;

3) физическую и социально-психологическую реабилитацию.

К числу нейропротекторных относятся 3 группы методов: 1) методы, предупреждающие развитие нейродегенеративных изменений в клетке; 2) методы, обеспечивающие функциональное восстановление частично поврежденных, но жизнеспособных клеток; 3) методы, обеспечивающие увеличение числа нейронов, например, путем импланатации новых клеток или стимулирования деления существующих клеток.

В последние годы экспериментальные и клинические испытания прошли несколько десятков средств, потенциально способных влиять на различные стадии нейродегенеративного каскада, в конечном итоге ведущего к гибели клеток: окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, токсическое действие глутамата, нарушения гомеостаза кальция, воспаление, агрегация белков, апоптоз (антиоксиданы, антагонисты глутамата, блокаторы кальциевых каналов, противовоспалительные средства, трофические факторы и т.д.), однако пока их эффективность доказать не удалось.

В настоящее время к числу противопаркинсонических средств (таб. 9), применяемых при БП, относят 6 групп лекарственных средств:

– препараты, содержащие леводопу;

– агонисты дофаминовых рецепторов;

– холинолитики (антихолинергические средства);

– препараты амантадина;

– ингибиторы моноаминооксидазы типа В;

– ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы.

Таб. 9. Препараты симптоматической терапии болезни Паркинсона.

Дисбаланс при БП характеризуется снижением уровня дофамина в связи с дегенерацией нигростриарных нейронов и относительным (или абсолютным) повышением активности холинергических и глутаматергических систем. Фармакотерапию, направленную на коррекцию нейротрансмиттерного дисбаланса, можно с определенной точки зрения считать не только симптоматической, но и патогенетической терапией.

Для коррекции относительного или абсолютного повышения холинергической активности применяются холинолитики, для снижения активности глутаматергической системы – препараты амантадина, для повышения дофаминергической активности применяются препараты леводопы, ингибиторы моноаминооксидазы типа В, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы, агонисты дофаминовых рецепторов. Поскольку механизм действия препаратов этих групп различен, их при необходимости можно сочетать в рамках комбинированной терапии.

Тактика ведения пациентов с БП зависит от ряда факторов, в том числе от выраженности функциональной недостаточности, формы заболевания, возраста больного, индивидуальной чувствительности к препаратам, фармакоэкономических соображений.

Задачей терапии, прежде всего является восстановление нарушенных двигательных функций при использовании минимальных эффективных доз препаратов. В течение первых месяцев болезни, когда проявления заболевания минимальны и не нарушают повседневной социальной или бытовой активности, лекарственная терапия может не назначаться. В начале лечения обычно прибегают к монотерапии, а в случае снижения ее эффективности при прогрессировании заболевания переходят к комбинированной терапии.

Препараты леводопы.

Появление препаратов леводопы в 1960-70-х годах позволило на годы отсрочить момент наступления инвалидизации и развития летального исхода у пациентов с БП. В настоящее время препараты леводопы остаются наиболее эффективными противопаркинсоническими средствами и «золотым стандартом» лечения. Леводопа (L-ДОФА) является непосредственным метаболическим предшественником дофамина, но, в отличие от него, может переноситься через гематоэнцефалический барьер с помощью специальной транспорной системы. Она захватывается окончаниями сохранившихся дофаминергических нигростриарных нейронов и, подвергаясь в них декарбоксилированию, превращается в дофамин, который выделяется в синаптическую щель, поддерживая адекватное функциональное состояние нейронов полосатого тела.

После приема внутрь леводопа почти полностью всасывается в тонком кишечнике, транспортируясь через стенку кишечника специальным переносчиком. Однако 70% дозы метаболизируется в печени, почках и крови под действием периферической ДОФА-декарбоксилазы, и лишь 1% принятой дозы достигает головного мозга. поэтому современные препараты содержат комбинацию леводопы с ингибиторами декарбоксилазы —карбидопой или бензеразидом, которые не пересекают гематоэнцефалический барьер и тормозят превращение леводопы в дофамин на периферии. Это позволяет уменьшить дозу и вероятность периферических побочных эффектов (ортостатическая гипотензия, тошнота).

Препараты леводопы эффективны в отношении всех основных симптомов заболевания – гипокинезии, тремора, ригидности. Терапевтическое действие наступает у 95% больных болезнью Паркинсона. Однако леводопа не предупреждает прогрессирования заболевания, мало влияет на выраженность так называемых аксиальных симптомов (дизартрия, дисфагия, постуральная неустойчивость), а также психические и вегетативные нарушения, которые на фоне лечения продолжают нарастать.

Побочные эффекты леводопы подразделяют на периферические (тошнота, рвота, тахикардия, приступы гипергидроза, ортостатическая гипотензия) и центральные (галлюцинации и другие психические изменения, затрудненное засыпания или сонливость, дискинезии).

В течение нескольких лет леводопа у подавляющего большинства больных БП способна обеспечить адекватный уровень двигательной активности. Несмотря на короткий период полужизни леводопы в крови (60—90 мин), ее эффект в первые годы лечения при 3-х кратном приеме остается стабильным в течение суток (так называемый период «медового месяца»). Однако через несколько лет у подавляющего большинства больных БП, принимающих леводопу, развиваются колебания эффекта (моторные флуктуации) и избыточные движения (дискинезии). С каждым годом приема леводопы распространенность моторных флуктуаций увеличивается в среднем на 10%.

Ранним проявлением флуктуаций служит постепенное уменьшение эффекта к концу действия разовой дозы леводопы с его укорочением ее до 3, а затем и до 2 часов, что приводит к усилению симптомов паркинсонизма в утренние часы или к моменту приема очередной дозы (развивается, так называемый, феномен «истощения» действия конца дозы). В результате в течение суток возникают колебания между относительно благополучным состоянием на фоне действия принятой дозы леводопы (период «включения») и состоянием относительной обездвиженности на фоне ослабления ее действия (период «выключения»).