Алексей Яковлев – Лечебная физкультура при болезни Паркинсона (страница 1)

Лечебная физкультура при болезни Паркинсона

Алексей Александрович Яковлев

© Алексей Александрович Яковлев, 2019

ISBN 978-5-4496-8193-5

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Яковлев Алексей Александрович

Заведующий неврологическим отделением №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ. Врач-невролог, врач-рефлексотерапевт, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, кандидат медицинских наук. Ассистент кафедры неврологии и мануальной медицины ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ. Ассистент кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» МЗ РФ. Член Региональной общественной организации «Врачи Санкт-Петербурга», «Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга», общероссийской общественной организации «Союз реабилитологов России». Автор более чем 75 научных публикаций по вопросам диагностики, лечения и реабилитации при различных неврологических заболеваниях. Высшее образование: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» МЗ РФ, врач, специальность «Лечебное дело» (2007), Санкт-Петербургский Инженерно-экономический университет, экономист-менеджер, специальность «Экономика и управление на предприятии здравоохранения», специализация – правовое регулирование хозяйственной деятельности (2011). В 2015 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Полинейропатия у пациентов с парапротеинемическими гемобластозами».

Список сокращений

БОС – биологическая обратная связь

БП – болезнь Паркинсона

КР – коэффициент Ромберга

ЛФК – лечебная физкультура

МКФ – международная классификация функционирования

ЦНС – центральная нервная система

Болезнь Паркинсона и паркинсонизм. Краткие сведения

Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), клинически проявляющееся нарушением произвольных движений. Принято различать понятие БП и паркинсонизма. Паркинсонизм – это синдром, ведущими клиническими проявлениями которого являются: гипокинезия (обязательный признак), мышечная ригидность, тремор покоя, постуральная неустойчивость. Паркинсонизм в свою очередь подразделяют на первичный, вторичный, а также паркинсонизм при мультисистемных дегенерациях ЦНС.

В классификации БП выделяют клиническую форму, стадию и темп прогрессирования.

В зависимости от доминирования в клинике того или иного симптома выделяют три клинических формы: акинетико-ригидно-дрожательную (60—70%), акинетико-ригидную (15—20%) и дрожательную (5—10%).

В отношении клинической стадии заболевания общепризнанной является следующая классификация стадий (степеней тяжести) БП:

Стадия 0. Двигательные проявления отсутствуют;

Стадия 1. Односторонние проявления заболевания;

Стадия 2. Двусторонние проявления заболевания без постуральной неустойчивости;

Стадия 3. Умеренно выраженная постуральная неустойчивость, возможно самостоятельное передвижение;

Стадия 4. Значительная утрата двигательной активности, но пациент в состоянии передвигаться;

Стадия 5. При отсутствии посторонней помощи пациент прикован к постели или инвалидному креслу.

Выделяют также модифицированную шкалу Хен и Яр (Hoehn, Yahr, 1967), которая впервые была опубликована Маргарет Хён и Мелвином Яром в 1967 году.

Модифицированная шкала Хен и Яр:

Стадия 0.0 – нет признаков паркинсонизма (данная стадия характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания, однако в центральной нервной системе уже начинаются структурные изменения. Болезнь на этой стадии диагностируется очень редко, как правило, случайно);

Стадия 1.0 – только односторонние проявления (у больных наблюдают односторонний тремор кисти руки, тремор имеет слабо выраженный характер. По мере прогрессии появляются изменения осанки, мимики лица, походки, может появляться боль в плечевом суставе на стороне поражения. Также может появиться ощущение «песка в глазах», вследствие сокращения количества мигательных движений век. У пациентов увеличиваются затраты времени на бритье, расчесывание и другие ежедневные манипуляции);

Стадия 1.5 – односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры (происходят локомоторные изменения, сокращение амплитуды движений, появляется выраженная ригидность мышц лица и шейного отдела);

Стадия 2.0 – двухсторонние проявления без признаков нарушения равновесия (расстройства носят двусторонний характер и проявляются дрожанием кистей рук, недостаточной амплитудой и скованностью. Возникает непроизвольное покачивание головы, а ригидность лицевой мускулатуры приводит к гипомимии («маскообразное» лицо);

Стадия 2.5 – мягкие двухсторонние проявления. Сохранена способность преодолевать вызванную ретропульсию;

Стадия 3.0 – умеренные или средней тяжести двухсторонние проявления. Небольшая постуральная неустойчивость. Но больной не нуждается в посторонней помощи (становится более выраженной ретропульсия. У пациентов прогрессирует скованность движений, в результате потери равновесия возможны падения. При ходьбе больной прижимает руки к телу, сокращается длина и высота шага – признак «шаркающей» походки. Несмотря на симптоматику, человек продолжает себя обслуживать, сохраняется частичная способность работать);

Стадия 4.0 – тяжёлая обездвиженность; однако ещё может ходить или стоять без поддержки (развивается значительная гипокинезия, выраженный тремор головы и конечностей. Иногда тремор уменьшается. Больной не в состоянии выполнять физическую работу, уход за собой вызывает существенные затруднения. Движения выполняются с трудом, походка становится очень медленной. На этом этапе пациенту необходимы дополнительные средства, чтобы поддерживать равновесие – трость, костыли, ходунки);

Стадия 5.0 – без посторонней помощи прикован к креслу или кровати (данная стадия заболевания характеризуется потерей возможности самостоятельно передвигаться. Больной перемещается при помощи инвалидного кресла, либо он все время лежит в кровати. С этого момента человек нуждается в постоянном уходе со стороны близких или медицинского персонала. Появляются выраженные нарушения глотательной функции, что ведет к потере веса).

Кроме того, при БП принято выделять три вида темпа прогрессии заболевания: быстрый, умеренный и медленный. При быстром темпе смена стадий заболевания (первая – вторая/вторая – третья) происходит в течение 2 и менее лет. При умеренном темпе смена стадий происходит более чем за 2 года, но не более чем за 5 лет. При медленном темпе смена стадий происходит более чем через 5 лет.

Клинические проявления БП принято разделять на моторные и немоторные. Среди моторных симптомов заболевания следует выделить: брадикинезию, ригидность, тремор покоя, постуральную неустойчивость. К немоторным проявлениям БП относят: нарушения обоняния, вегетативные проявления (дисфункция желудочно-кишечного тракта, мочеиспускания, половую дисфункцию, нарушение потоотделения, постуральную гипотензию, себорею), аффективные нарушения, нарушения сна, психотические нарушения, когнитивные нарушения.

Наряду с применением антипаркинсонических препаратов и вне зависимости от клинических проявлений и стадии заболевания важнейшее значение для пациентов с БП имеют регулярные занятия лечебной физкультурой. Специальные комплексы лечебной физкультурой позволяют повысить эффективность медикаментозной терапии, уменьшить негативные клинические проявления заболевания, в особенности такие, как постуральная неустойчивость, брадикинезия, ортопедические осложнения (например, плече-лопаточный периартрит, изменения осанки, в том числе по типу синдрома Пизанской башни и др.), дисфункция желудочно-кишечного тракта, а также существенно повысить качество жизни пациента, за счет увеличения повседневной двигательной активности. При этом лечебная физкультура не имеет абсолютных противопоказаний, однако требует персонифицированного подхода к каждому пациенту и подбора комплекса упражнений с учетом толерантности к физической нагрузке, проявлений функционального неврологического дефицита, наличия или отсутствия каких-либо сопутствующих заболеваний, а также ряда иных факторов, влияющих на реабилитационный потенциал пациента и определяющих реабилитационные цели и задачи.

Лечебная физкультура и кинезиотерапия

Воздействие физических упражнений на метаболизм дофамина

В результате клинико-экспериментальных исследований получены свидетельства положительного воздействия физических упражнений на метаболизм дофамина. Так, у пациентов с БП методом позитронно-эмиссионной томографии установлено повышение высвобождения дофамина из нигростриарных окончаний дофаминергических нейронов без специфической терапии через час быстрой ходьбы. Кроме того, показано, что на фоне умеренной физической активности отмечается более полное всасывание леводопы в кишечнике, что способствует лучшей эффективности терапии. В ходе открытых и ряде контролируемых клинических исследований продемонстрирован клинически значимый эффект регулярных занятий лечебной физкультурой (ЛФК). Выявлено достоверное повышение повседневной активности, улучшение ходьбы (увеличение длины шага и темпа), уменьшение постуральной неустойчивости, сокращение «застываний» во время ходьбы. Причем в ряде работ прослежено сохранение эффекта в течение нескольких недель или даже месяцев после окончания занятий. Наряду с этим отмечено, что пациентам на ранних стадиях болезни, систематически занимающихся лечебной физкультурой, могут требоваться меньшие дозы дофаминергических препаратов.