Алексей Орган – Роль кислотно-пептического фактора в развитии кислотозависимых заболеваний организма (страница 4)
Ацетилхолин, освобождаемый из нервных терминалей, связывается также с D-клетками антрального отдела слизистой оболочки желудка. Это приводит к ингибированию секреции D-клетками соматостатина, который в свою очередь является ингибитором секреции гастрина G-клетками, что усиливает секрецию соляной кислоты. Обратная связь между внутриклеточным значением рН и активацией париетальных клеток поддерживается за счет подавления освобождения гастрина при снижении рН ниже 3,0. Эти сложные взаимоотношения между различными гормонами и паракринными агентами обеспечивают тонкую регуляцию секреции соляной кислоты.
В конечном итоге активация секреции кислоты париетальной клеткой вызывается взаимодействием с ней трех биологически активных соединений: ацетилхолина, гастрина и гистамина.
2.
Существуют 4 фазы желудочной секреции:
– базальная;
– цефалическая (мозговая, нейро-рефлекторная);
– желудочная (нейро-гуморальная);
– кишечная.
Установлено, что во время приёма пищи желудочная секреция осуществляется в трёх фазах: психической, химической и кишечной.
Первая фаза желудочной секреции – психическая. Она берёт начало в коре головного мозга, когда от внешних раздражителей через анализаторы туда поступает информация о представлении, виде и вкусе пищи. Сюда можно отнести и условные рефлексы, связанные с приёмом пищи. На рисунке показана психическая, или кортикальная, фаза желудочной секреции.
Она осуществляется по виду волнового возбуждения желудочных желез. Такой вид возбуждения, как показано на рисунке, состоит из двух компонентов: нервного (внешний раздражитель – анализатор – гастринвырабатывающие клетки) и гуморального (гастрин-обкладочные клетки).
Вторая фаза желудочной секреции – рефлекторно-химическая (или гуморальная, или гастрическая). Вторая фаза желудочной секреции обусловлена действием пищи на чувствительные окончания центростремительных нервов желудка, поэтому И.П. Павлов предложил эту фазу назвать нервно-химической.
На этапах изучения и становления вопроса о фазах желудочной секреции было установлено, что вторая фаза желудочной секреции осуществляется при действии нервной системы и гормона привратника. В связи с чем предлагалось вторую фазу назвать антральной, т.к. для этой фазы характерно выделение антрального гормона. Ряд авторов полагали, что механизм второй фазы желудочной секреции определяется действием не только гастрина, но и пищей и продуктами её распада, которые, всасываясь, попадают в круг кровообращения. Тем самым могут непосредственно возбуждать секреторную деятельность желудочных желез. Однако не было четкого указания на то, происходит ли всасывание элементов продуктов распада пищи из желудка или же из кишечника. Следует полагать, что если всасывание происходит из кишечника, то это уже относится к третьей фазе желудочной секреции. Впоследствии ряд авторов четко разделили вторую фазу на пилорическую (с образованием гастрина) и кишечную. В связи с тем, что нет четких и достоверных данных, что питательные вещества из потребленной пищи всасываются именно из желудка, ряд авторов предлагает называть вторую фазу гастрической. Принимается во внимание также место, откуда возникает информация, поступающая к обкладочным клеткам во время этой фазы.
Изложенные позиции свидетельствуют о том, что вторая фаза осуществляется при помощи двух составляющих: нервного (рефлекса от рецепторов желудка к
гастринвырабатывающим клеткам) и гуморального
(гастрин-обкладочные клетки). Схема гастрической фазы желудочной секреции показана на рис.
Третья фаза желудочной секреции – кишечная фаза. Кишечная фаза желудочной секреции также была установлена в лаборатории И.П.Павлова, сотрудники которой на основании ряда опытов пришли к заключению, что введение некоторых раздражителей: либиховского экстракта, пептона, воды и др. в тонкий кишечник возбуждает секреторную деятельность желудка. Однако они также наблюдали и противоположный эффект. Ряд веществ (15%-ный раствор поваренной соли, желудочный сок, соляная кислота), введенные в тонкий кишечник, подавляют секреторную деятельность желудка. Ряд авторов также установили, что введение раздражителей в тонкий кишечник в большинстве случаев вызывает повышение секреторной деятельности желудка, а в некоторых случаях этот раздражитель не только не влияет стимулирующе на деятельность желудка, но даже подавляет её.
Установлено, что секреция желудка в кишечной фазе происходит благодяря всасыванию химических веществ пищи. Допускается, что кишечная фаза желудочной секреции может осуществляться благодаря образованию специального «кишечного» гастрина.
Вышеизложенное свидетельствует о неволновой природе возбуждения обкладочных клеток во время кишечной фазы. Это подтверждается также рядом исследований, свидетельствующих о том, что раздражение рецепторов тонкой кишки не вызывает секреции желудочных желез.
Желудочную секрецию во время кишечной фазы, учитывая вышеизложенное, можно представить такой, как это показано на рисунке.
Допускается возможность того, что возбуждение обкладочных клеток в третьей фазе желудочной секреции может осуществляться посредством тучных клеток, которые, подвергаясь влиянию экстрактивных или других веществ, освобождают гистамин. Можно также предположить, что тучные клетки являются звеньями, при помощи которых гипоталамус, гипофиз и адреналовая система оказывают влияние на кишечную фазу желудочной секреции.
Отдавая дань истории развитяи этого вопроса, целесообразно привести таблицу Рота и Бокуса, в которой показан механизм желудочной секреции в каждой фазе отдельно таб.
Если сранивать эту таблицу со схемами отдельных фаз желудочной секреции (рис. 37-40), то мы можем заметить различие в интерпретации механизмов кортикальной фазы.
Исходя из данных таблицы, во время кортикальной фазы блуждающий нерв вызывает местное освобождение ацетилхолина, но дальше нет пояснений, на какие именно элементы атетилхолин действует во время образования соляной кислоты. Ряд авторов приводят данные литературы, указывающие на то, что действие ацетилхолина не распространяется прямо на обкладочные клетки и что раздражение блуждающего нерва во всех случаях вызывает образование гастрина, который и является возбудителем обкладочных клеток.
Таблица.
Е.Ю. Линар предлагает в таблице Рота и Бокуса вместо «условного рефлекса» поставить «гастрин». Это бы означало, что первые две фазы (кортикальная и желудочная) осуществляются при помощи нервно-гуморального механизма желудочной секреции, а третья фаза (кишечная) – при помощи только гуморального механизма. При первых двух фазах количественное выражение гуморального фактора (гастрин) зависит как от интенсивности волнового возбуждения блуждающего нерва, так и от полноценных гастринвырабатывающих клеток. При таком рассуждении трудно себе представить, чтобы количество гастрина в крови превышало определенный физиологичекий уровень.
В третьей фазе желудочной секреции защитный механизм нервной системы отсутствует, и обкладочные клетки могут получить столь сильную концентрацию химического фактора, которая вызовет образование соляной кислоты повышенной активности, что может повлечь за собой поражение слизистой желудка, как при введении больших доз гистамина.
Между волновым (нервно-гуморальным) и неволновым (гуморальным) возбуждением обкладочных клеток существует тесная взаимосвязь.
Гуморальные факторы оказывают мощное влияние на всю нервную систему, а она, в свою очередь, иннервирует все ткани, в которых происходит образование гуморальных факторов (к примеру, гистамина), и все те клетки, которые принимают участие в образовании соляной кислоты. Необходимо ещё отметить, что волновое (нервная система – гастрин) и неволновое (гуморальное) возбуждение кислотообразующих желез является основой парабиотического процесса, протекающего в этих железах.
3.
Проблема кислотозависимых заболеваний органов пищеварения остается на сегодняшний день одной из серьезных проблем не только в гастроэнтерологии, но и для клинической медицины в целом.
Объективные предпосылки:
Язвенная болезнь, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, гастродуоденит относятся к патологии человека, имеющей традиционно широкое распротсранение, и имеют тенденцию к росту;
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь является в настоящее время одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний.
Было показано, что изжогу (основной клинический симптом ГЭРБ) испытывают ежедневно 7% всего населения, хотя бы 1 раз в неделю – 14%, хотя бы 1 раз в месяц – 40%. За последние 20 лет относительная частота обнаружения язв желудка и двернадцатиперстной кишки при эндоскопических исследованиях уменьшалась соответственно с 15,9% до 4,6% и с 39,1% до 9,3%, а частота выявления эрозивной формы ГЭРБ, напротив, возраслас 3,1% до 16% (Assimakopoulos S. et all., 2007).
3. На современном этапе происходит расширение спектра кислотозависимых заболеваний органов пищеварения и переосмысление роли кислотно-пептического фактора в патогенезе развития указанной группы заболеваний. Одним из очевидных достижений последних лет является формирование научно обоснованной точки зрения, согласно которой хронический панкреатит также относится к числу заболеваний, отчётливо зависящих от уровня кислотной продукции желудка;