Алексей Орган – Неслучайные случайности или как это было (страница 9)
– с целью изучения влияния различных фармпрепаратов, используемых в анестезиологии на процесс кислотообразования и секрецию желудка;
– изучение кислотности слизистой оболочки желудка путем непосредственного рН-метрического измерения. Чаще всего эти измерения проводятся для изучения контроля полноты различных вариантов ваготомии;
3. В раннем и отдаленном послеоперационном периодах проведение рН-метрии проводятся для изучения контроля эффективности проведенного хирургического лечения.
Впервые исследования секреции желудка во время наркоза провели I.Flexner и M.Kniazuk в 1940 году. Авторы исследовали внутрижелудочную рН-метрию у наркотизированной собаки и проследили результаты в сравнении с данным рН, полученными in vitro в желудочном соке, аспирированном из этого же желудка (одновременно с рН-метрией).
Было показано, что значения рН совпадали лишь в том случае, если желудочный сок аспирировали из той же области, в которой находился электрод внутрижелудочного зонда.
В 1964 году Ю.Я.Лея изучал влияние наркоза на кислотность и моторику желудка. Было установлено, что по мере углубления наркоза образование соляной кислоты в желудке снижается. Однако ни в первом, ни во втором случае, авторами не указано какими фармпрепаратами проводилась анестезия.
Дальнейшие исследования в этом направлении провели в 1977 году Г.Н.Андреев с сотрудниками. Они изучали секреторную функцию желудка во время наркоза при острых хирургических заболеваниях (прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, внематочная беременность, острый аппендицит), авторы использовали ацидогастрометр и рН зонд Е.Ю.Линара. Значения рН желудка записывали путем постоянной регистрации, к которой приступали непосредственно после наступления анестезии. Согласно полученным данным, у 80% больных колебания рН желудка составляли 1,5-3,0; у 20% – 3,5-5,8; у рожениц 1,7-5,9, причем ни в одном случае не наблюдалось нейтрального или щелочного значений рН.
Антигистаминные препараты, атропин и миорелаксанты не оказывали влияния на данные рН, соответствующие гиперацидному состоянию. При применении эфира и N2O отмечено повышение, а при фторотане – понижение кислотности.
На интраоперационном этапе рН-метрию начали использовать для исследования реакции на поверхности слизистой оболочки желудка на фоне общей анестезии.
До этих пор реакция слизистой оболочки желудка изучалась, с помощью индикаторных красок и индикаторной бумаги.
E.Lowicki и I.Littlefield в 1961 году разбрызгивали во время операции на слизистую оболочку желудка человека конго-красный. Корпус желудка окрашивался в черный цвет, а дно его оставалось красным. Аналогичную методику использовали на собаках – R.Moe, L.M.Nihus, H.M.Harkins (1963); R.E.Moe, P.J.Rlopper, L.M.Nyhus (1965), J.Smith, E.Howes (1964).
У больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки такие же исследования были проведены H.Bergatrom, A.Broome (1964).
Все исследования проводились путем гастротомии.
Изучение кислотности секрета покрывающего слизистую оболочку желудка у больных язвенной болезнью во время операции с помощью индикаторной бумаги провели в 1962 г W.Capper с сотрудниками. Во время общей анестезии атропин больному не вводили, секрецию стимулировали гистамином. Путем гастротомии при помощи индикаторной бумаги определяли кислотность слизистой оболочки в разных отделах желудка. Было отмечено, что у больных язвой двенадцатиперстной кишки антральная часть желудка невелика, у больных же с язвой желудка – она значительно больше.
По такому же методу кислотность слизистой оболочки желудка у собак определяли также M.Osborne, P.Frederick (1965).
A S.Andersson, M.Grossmann (1965), J.Pritchard и сотр. (1968), R.Moe, P.Klopper (1966), T.Stoika и сотр. (1967) – у больных язвенной болезнью.
В 1966 г. R.Moe, P.Klopper получили данные о кислотности слизистой оболочки желудка путем непосредственного рН-метрического измерения в опытах на собаках. Измерения проведены через гастротомию на передней стенке желудка.
Авторами установлено, что рН слизистой оболочки тела желудка колеблется в пределах 1,5-4,2, антрума 5,6-7,6 и пилорической части – 7,0-7,5 ед. рН.
W.Capper с сотрудниками в 1962 году провели во время операции с помощью рН-метрии определение интермедиарной зоны слизистой оболочки желудка у 190 больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки.
В последствии, в 1967 году У.Ф.Сибуль, Р.А.Труве, В.О.Отти, Ю.Э.Мянисте исследовали рН слизистой оболочки желудка во время операции для определения границ между слизистой тела и антрума желудка у больных язвой двенадцатиперстной кишки. Исследования выполняли с помощью рН-метра со стеклянным электродом через гастротомию.
G.Grassi и сотр в 1972 году впервые начали использовать рН-метрию слизистой оболочки во время операции, как контрольный тест полноты ваготомии.
Обследовано 146 больных, у которых была выявлена язва двенадцатиперстной кишки и выполнена ваготомия. Использовали стеклянный электрод и рН-метр. При премедикации и введении в наркоз атропин не использовали. После вскрытия брюшной полости на передней стенке желудка выполняли гастротомию, через которую в разных областях измеряли рН слизистой оболочки желудка. Затем выполняли ваготомию, после которой слизистую оболочку промывали изотоническим раствором и осушали губкой. Затем еще раз повторяли рН-метрию. Данные рН находились в пределах 5,5-7,0. Вводили гистамин в дозе 0,021 мг/кг веса тела и вновь регистрировали рН-слизистой оболочки. После селективной ваготомии значения рН слизистой оболочки желудка составляли 6,2-6,7 и лишь у 5% больных они находились в пределах 4,5-5,5.
Метод рН-метрии слизистой оболочки желудка с целью контроля за полнотой ваготомии использовали с 1975 года (У.Ф.Сибуль, Р.А.Труве, С.Ю.Ульп).
М.И.Кузин с сотрудниками также с 1978 г. применяли для контроля за полнотой ваготомии рН-метрию слизистой оболочки желудка, описанную G.Grassi. Стимуляция секреции проводилась гистамином или пентагастрином с учетом того, чтобы наиболее интенсивно стимулированная секреция приходилась на время операционной рН-метрии слизистой оболочки. Атропин и атропиноподобные препараты не вводили. При наркозе эфир и фторотан не применяли. Внутривенно не вводили крупномолекулярных веществ (желатинол), нейтрализующих стимулирующее действие гистамина. Ваготомия выполнялась у 87 больных язвой двенадцатиперстной кишки, из них у 45 проведена селективная проксимальная ваготомия, а у остальных – ваготомия иных видов. После контрольной рН-метрии неполная ваготомия отмечена у 39 больных, у которых затем была произведена ее коррекция. рН-метрия слизистой оболочки увеличивала время операции на 30 минут.
Анализируя результаты своих исследований, авторы пришли к заключению, что рН-метрия слизистой оболочки во время операции представляет собой ценный метод контроля полноты ваготомии. Особенно важно проводить контроль полноты ваготомии в случаях, когда больной предварительно не обследовался, а также при таких сложных операциях, каковой является селективная проксимальная ваготомия, поскольку неполная ваготомия не приводит к достаточному понижению кислотности, что создает предпосылки к образованию рецидива язвы.
Кроме того, по мнению авторов, рН-метрический контроль способствует усвоению техники проведения полноты ваготомии.
Описанный в 1972 г. G.Grassi метод рН-метрии слизистой оболочки желудка во время операции с целью контроля полноты ваготомии, по мнению U.Sibul, R.Truve, 1977; М.И.Кузин и соавт., 1978 является наиболее точным и объективным.
Однако, по мнению Ульп С.Ю., 1979 г. он обладает следующим недостатком – нанесение дополнительной травмы в ходе выполнения гастротомии и известная опасность инфицирования брюшной полости при вскрытии просвета желудка. Автор впервые предложил и использовал усовершенствованный метод точного определения рН слизистой оболочки желудка без гастротомии:
– им же разработан рН-зонд для рН-метрии под константным давлением измеряющего электрода на слизистую оболочку желудка и имеющий аспирационную систему. Такой зонд позволяет получить объективные уточненные данные рН (время операции удлиняется не более чем на 15 минут);
– усовершенствованный метод точного определения рН слизистой оболочки желудка без гастротомии может быть шире использован для определения эффективности ваготомии при хирургическом лечении больных дуоденальной язвой;
– рН-метрия во время операции позволяет правильно выбирать по ходу операции необходимый для каждого больного тип вмешательства;
– метод рН-метрии желудка во время операции позволяет выполнить коррекцию ваготомии во время операции, добиться ее полноты, что ведет к снижению частоты рецидивов язвенной болезни;
– точное расположение электродов рН-зонда в измеряемых зонах полости желудка является существенной предпосылкой обеспечивающей достоверность данных рН-метрии при измерении активности водородных ионов соляной кислоты содержимого желудка.
Суть беззондовых исследований кислотообразовательной функции желудка состоит в том, что исследуемый принимает препарат синтетической ионообменной смолы, обогащенной солянокислым хинином. В желудке под влиянием соляной кислоты в ионообменной смоле отщепляется катион хинина, который всасывается и выделяется с мочой, где его можно определить. Судят о степени кислотности желудочного сока по количеству выделенного хинина.