Аарон Темкин Бек – Когнитивно-поведенческая терапия аддикций (страница 4)

Важно понять, что на начальном этапе аддиктивное поведение дает положительный эффект, и это та причина, из-за которой люди продолжают это поведение. Алкоголь способствует снятию напряжения, возбуждает и растормаживает; опиоиды облегчают боль; гемблинг манит перспективой большого выигрыша и создает волнительное предвкушение и т. д. Именно достижение этих желаемых эффектов для зависимого человека перевешивает негативные последствия, по крайней мере вначале. Пока человек уверен, что позитивные последствия важнее, чем негативные, ему будет трудно устоять перед аддиктивным поведением.

Безусловно, зависимое поведение ассоциируется с различными серьезными негативными последствиями. Шаффер с соавторами (2012, 2004) наглядно разделили негативные последствия на две категории: свойственные каждой конкретной аддикции и присущие всем аддикциям в общем. К числу уникальных отрицательных последствий можно отнести цирроз печени (алкоголь), заболевания легких и сердечно-сосудистой системы (курение), финансовые проблемы (азартные игры), правонарушения (психоактивные вещества), смерть от передозировки (опиоиды). В числе общих отрицательных последствий можно назвать привыкание, синдром отмены, рецидивы, сопутствующие психические расстройства, социальную изоляцию, криминальное поведение, стигматизацию и др. Главная цель КПТ в работе с зависимостями – помочь человеку осознать отрицательное влияние аддикций и вместе с тем помочь понять, что предвосхищение положительных эффектов их укрепляет.

Другой вариант описания механизмов и химических, и поведенческих аддикций был предложен Марком Гриффитсом, который провел обширное исследование и опубликовал сотни научных статей на тему поведенческих аддикций. Гриффитс говорил, что «большинство общепринятых определений аддикций концентрируются на употреблении наркотических средств» (Griffiths, 2005, p. 192). Он, в свою очередь, предлагает взять за основу шесть компонентов, которые прежде всего отражают процесс формирования аддикций и механизм их протекания, а не фокусируются на отдельных веществах и поведении:

1. Значимость. Чтобы к веществу или к поведению возникло привыкание, оно должно быть значимо или важно для человека. Значимость может проявляться в чрезмерном потреблении или вовлечении в какие-то действия, а также в постоянных навязчивых мыслях о веществе или поведении. Высокий уровень значимости может сам по себе рассматриваться как навязчивые мысли или озабоченность аддиктивным поведением.

2. Изменение настроения. Чтобы вещество или поведение вызвало привыкание, оно должно влиять на эмоции, чувства или настроение. Некоторые люди стремятся достичь более «приподнятого» состояния (оживления, веселья, энергии), другие зависимые люди ищут «успокоения» (расслабления, снятия напряжения). Для многих людей желаемым изменением является уменьшение физической боли, тревоги, депрессии, гнева или отвержения.

3. Привыкание (толерантность). Если требуется увеличение количества вещества или более частое совершение соответствующего паттерна действий для достижения прежнего эффекта, то говорят о формировании привыкания, что является важным индикатором аддикции.

4. Синдром отмены. Многие люди, пытающиеся прекратить аддиктивное поведение, испытывают негативные физические или психологические симптомы, так называемый абстинентный синдром, или синдром отмены. Степень тяжести синдрома отмены зависит от множества факторов: частоты и характера аддиктивного поведения, а также специфики вещества или поведения. Например, синдром отмены алкоголя может вызвать судороги и смерть, отмена опиоидов нередко сопровождается приступами лихорадки, отказу от гемблинга сопутствует тревога и депрессия.

5. Конфликт. Термин «конфликт» ассоциируется с разногласиями между двумя людьми. Так или иначе, в контексте зависимостей этот термин можно отнести и к межличностному, и внутриличностному конфликту. Например, самый типичный в данном случае внутренний конфликт можно выразить мыслью: «Мне действительно не следовало бы этого делать».

6. Рецидив. Не так просто изменить, снизить интенсивность или отказаться от зависимого поведения, вероятно, поэтому многие рассматривают рецидив как характерную черту аддикций.

Модель Гриффитса проста для понимания пациентов. Например, когда Джон (из примера выше) начинал терапию, он спросил: «Как вы думаете, у меня аддикция?» В ответ на это психотерапевт объяснил шестикомпонентную схему Гриффитса, и Джон согласился: «Все эти пункты, похоже, мне подходят».

Приведенные модели, описывающие злоупотребление психоактивными веществами и зависимое поведение, имеют важное практическое применение и между ними существуют значительные пересечения. Мы предлагаем психотерапевтам ознакомиться с каждой из моделей, обратив внимание на их плюсы. Например, справочное руководство DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) предлагает специалистам четкие диагностические критерии. Описанный Шаффером синдром аддикции (Shaffer et al., 2004; Shaffer, 2012) имеет уникальную, основанную на исследованиях теоретическую базу. Модель Гриффитса (2005) обращается к химическим и поведенческим аддикциям в простой манере, понятной большинству пациентов.

Как упоминалось ранее, мы взаимозаменяемо используем термины аддикция, злоупотребление психоактивными веществами и зависимое поведение. Мы выступаем за термины, которые минимизировали бы стигматизацию, предвзятое отношение к пациентам и навешивание негативных ярлыков. Например, мы избегаем терминов, негативно характеризующих личность, таких как «алкоголик», «наркоман». Вместо этого применяем обозначение «человек, имеющий проблемы с (алкоголем, наркотиками, азартными играми и т. д.)». Мы также не используем такие термины, как «грязная моча», понимая, что это может звучать предосудительно (Kelly, Wakeman & Saitz, 2015).

КПТ в работе с аддикциями

Заблуждения о когнитивно-поведенческой терапии широко распространены (Gluhoski, 1994). Участники наших мастер-классов и практических семинаров часто говорят: «Ваша терапия в КПТ-подходе отличается от того, что я изучал». Прежде чем описывать наш подход в работе с зависимостями, мы хотели бы уточнить, что не имеет отношения к КПТ. Ниже представлены некоторые ошибочные представления о КПТ:

• КПТ просто набор стандартизированных техник, как коробка с фокусами.

• КПТ линейна и механистична, применять ее – все равно что пользоваться рецептами из кулинарной книги.

• КПТ преуменьшает значимость раннего жизненного опыта пациента, особенно детских переживаний.

• КПТ недооценивает важность межличностных взаимоотношений пациента (например, отношений в семье и с друзьями).

• КПТ сводит к минимуму важность терапевтических отношений.

• КПТ обязательно проводится в краткосрочном формате.

• КПТ ставит целью исключительно воздержание от зависимого поведения и не рассматривает другие психологические проблемы.

• КПТ настолько эффективный метод, что клиницисты должны ожидать от пациентов решения всех проблем с аддикциями и получения существенных результатов от терапии.

Большинство стереотипных представлений о КПТ изображают терапевтов скорее как роботов, чем как реальных людей. Этот искаженный образ тянется со времен зарождения когнитивно-поведенческого подхода (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979):

Техники когнитивно-поведенческого подхода зачастую кажутся обманчиво простыми. Вследствие этого начинающие терапевты могут придавать слишком большое значение техникам в ущерб человеческому аспекту взаимодействия между терапевтом и пациентом. Когда происходит такая подмена, терапевт может начать относиться к пациенту в некотором смысле как компьютер к компьютеру, чем как одна личность к другой. Некоторые молодые специалисты, наиболее успешные в применении специфических техник, воспринимаются пациентами как действующие автоматически, манипулирующие и более заинтересованные в техниках, чем в самом клиенте. Важно помнить, что техники предназначены для применения тактичным, терапевтичным и гуманным образом, специалистом, который может ошибаться.

В действительности КПТ является комплексным подходом, который более детально мы описываем в последующих главах. Аддикции характеризуются хроническим течением, усугублением проблем, периодическими рецидивами. Исходя из этого КПТ в работе с зависимым поведением и злоупотреблением психоактивными веществами требует продолжительного участия пациента в терапии (McLellan, 2002; McLellan, Lewis, O’Brien & Kleber, 2000). Конечно, длительность терапии зависит от множества индивидуальных факторов и сопутствующих обстоятельств. Более того, аддиктивное поведение часто носит характер порочного круга, так как инициируется с целью регуляции эмоций, но в конечном итоге провоцирует аффективные нарушения, которые закрепляют и усугубляют исходную аддикцию. В результате лечение редко проходит по линейной схеме, с четким началом, серединой и концом. Скорее у пациентов, обратившихся по поводу зависимости от психоактивных веществ, часто наблюдается чередование успехов и неудач. Для достижения эффекта от терапии необходимо тщательно разобраться и понять (в том числе с помощью концептуализации кейса) каждого пациента. Концептуализация кейса должна включать в себя информацию о ранних и текущих обстоятельствах жизни пациента (контекст). Пока мы не выясним соответствующего контекста, трудно (а то и вовсе невозможно) понять причины аддиктивного поведения человека и определить препятствия на пути к изменениям. Например, не зная об анамнезе заболевания и жизни клиента, в том числе о его семье или близких отношениях с другими людьми, страдающими от зависимостей, трудно понять устойчивость его расстройства. Кроме того, если терапевт не проводит скрупулезную концептуализацию кейса и не заботится о качестве терапевтического альянса, основанного на сотрудничестве, то пациент, с высокой вероятностью, не будет вовлечен или бросит терапию (Brorson, Arnevik, Rand Hendriksen & Duckert, 2013; Liese & Beck, 1998).