Аарон Темкин Бек – Когнитивно-поведенческая терапия аддикций (страница 5)

Не существует единственно верной практики КПТ. На самом деле многие опытные специалисты по КПТ, а также ученые-исследователи говорят о КПТ во множественном числе (когнитивно-поведенческие терапии). Каждое из этих направлений успешно применяется в лечении зависимого поведения: терапия принятия и ответственности (ACT; Hayes, Strosahl & Wilson, 2012), поведенческая активация (BA; Daughters et al., 2018; Daughters, Magidson, Lejuez & Chen, 2016), управление кризисными ситуациями (contingency management – CM; Petry, 2012), укрепление социальных связей и семейная терапия (community reinforcement and family therapy – CRAFT; Meyers & Squires, 2001), диалектическая поведенческая терапия (DBT; Linehan, 2015), майндфулнесс для предотвращения рецидивов (Bowen, Chawla, Grow & Marlatt, 2021; Witkiewitz, Marlatt & Walker, 2005) и др.

Особенно хочется отметить заслуги Алана Марлатта в разработке техник, направленных на профилактику рецидивов (Marlatt & Gordon, 1985), которые открыли возможность применения КПТ в работе с аддикциями. Доктор Марлатт и другие ученые внесли огромный вклад в продвижение КПТ для терапии аддикций, и мы признаем, что их важные открытия оказали значительное влияние на материалы, представленные в этой работе.

Пять главных составляющих КПТ в работе с аддикциями

Со времени публикации «Когнитивной терапии зависимости от психоактивных веществ» мы усовершенствовали и проработали наш подход как для индивидуальной, так и для групповой формы КПТ (Liese, 2014; Liese, Beck & Seaton, 2002; Liese & Tripp, 2018; Wenzel, Liese, Beck & Friedman Wheeler, 2012). Удобно и наглядно КПТ можно представить как терапию, состоящую из пяти основных компонентов: 1) структурированность, структура (structure); 2) сотрудничество (collaboration); 3) концептуализация случая; 4) психообразование; 5) стандартизированные техники. Мы обнаружили, что все направления КПТ делают упор на эти составляющие, хотя и в различной степени. Сами компоненты кратко описаны в параграфах далее, затем в тексте книги вы найдете их детальное обсуждение.

Структурированность – процесс, необходимый для сохранения фокуса внимания на обсуждении заданной темы на всем протяжении терапевтической сессии. Большинство терапевтов (и многие пациенты) в самый разгар консультации не раз ловили себя на мысли: «Какое отношение к заявленной проблеме имеет эта беседа?» или «Зачем мы говорим о посторонних деталях, которые уводят нас от главной темы?» Когда сессия КПТ проходит успешно, дискуссия всегда касается главного вопроса. Когнитивно-поведенческая терапия задумана как структурированный подход, сфокусированный на оказании помощи, в том числе людям с зависимостями.

Структура в КПТ также включает в себя организацию сессий таким образом, что сначала определяются и формулируются проблемы. Наш подход КПТ может использоваться в индивидуальной, семейной и групповой формах. Когда мы имеем дело с индивидуальной терапией, мы начинаем каждую сессию с определения повестки. Этот процесс может носить формальный или более свободный характер в зависимости от пациента и других обстоятельств. К примеру, хорошо организованные пациенты, находящиеся в состоянии минимального стресса, могут предпочитать четко структурированные сессии, в то время как менее организованные или пациенты с выраженным уровнем дистресса могут получить больше пользы от гибкой структуры. После формулирования повестки обычно оценивают эмоциональное состояние пациента, устанавливают связи с предыдущей сессией, расставляют приоритеты в рассмотрении вопросов повестки и переходят к решению проблем. В групповой терапии пациенты называют свои имена, рассказывают об аддикциях, обстоятельствах ситуации, в которой развилась аддикция, целях терапии. Структура индивидуальной и групповой сессий КПТ позже будет рассмотрена подробно.

Сотрудничество обычно считается ключом к установлению терапевтического альянса или взаимоотношений. Способность создавать альянс с разными пациентами является необходимой составляющей работы эффективного терапевта, и навыки межличностного взаимодействия позволяют образовать такой альянс (Wampold, Baldwin, Holtforth & Imel, 2017). Мы рекомендуем терапевтам обратить внимание на развитие этих навыков, они очень пригодятся в практике КПТ. Несмотря на кажущуюся простоту этих умений, многим терапевтам сложно проявлять теплоту и эмпатию по отношению к пациентам, то и дело срывающимся из ремиссий в рецидивы.

Совместная постановка целей и движение к ним также чрезвычайно важны для терапевтических отношений. На практике согласование целей зачастую оказывается более сложным, чем этого может ожидать терапевт. Многие пациенты чувствуют неуверенность, когда от них требуют стремления к достижению целей, которых им не удалось достичь в прошлый раз. Учитывая коварную природу закрепляющихся и усиливающихся со временем аддикций, многим пациентам трудно сохранять мотивацию к изменениям. Энтузиазм пациентов относительно достижения определенных целей колеблется день ото дня, в зависимости от настроения, обстоятельств и т. д. Чтобы установить надежное сотрудничество с пациентом, терапевту важно избегать эмоциональных реакций в ответ на успехи и провалы клиента, связанные с целями терапии.

Концептуализация случая включает идентификацию, организацию и интеграцию мыслей, убеждений, триггеров, схем, преобладающих эмоций и поведенческих реакций пациента с учетом того, как они развивались. Существенными компонентами концептуализации являются дружеские, семейные и другие значимые для пациента отношения. Важными факторами могут быть медицинские, психологические, психиатрические проблемы, лежащие в основе или усугубляющие зависимое поведение. Некоторые пациенты используют аддиктивное поведение в качестве самопомощи в борьбе с тревогой, депрессией, биполярным расстройством и шизофренией или, например, опиоиды для «лечения» физической боли. Для точной концептуализации случая терапевтам необходимо владеть навыками эффективного слушания и способностью сопереживать пациентам, зачастую совершающим саморазрушительные действия. Кроме того, терапевты должны уметь формулировать гипотезы с учетом этиологии и функции аддиктивного поведения в жизни пациента – затем проверять эти гипотезы на клинических сессиях с пациентом.

Психообразование предполагает передачу знаний или навыков: напрямую, через моделирование или в процессе активного рефлексивного слушания. Иногда терапевтам целесообразно объяснить клиентам концепции и процессы КПТ, но в других случаях эта информация может восприниматься пациентами как несвоевременная или неуместная. Поиск подходящего момента для обучения принципам КПТ является важной частью процессов концептуализации случая и установления терапевтического сотрудничества.

Стандартизированные техники – это структурированные вмешательства, направленные на изменения в когнитивной, поведенческой или аффективной сферах. В качестве примеров техник КПТ можно привести поиск преимуществ и недостатков, запись автоматических мыслей, функциональный анализ. Эти и другие стандартизированные техники будут описаны подробно в главе 7. Как упоминалось ранее, одно из самых распространенных заблуждений по поводу КПТ заключается в том, что люди отводят стандартизированным упражнениям роль центрального механизма терапии. На самом деле, чтобы выбрать подходящую для пациента технику, требуется внимательный разбор и концептуализация случая, а также установление терапевтического альянса на основе сотрудничества.

Как наше направление КПТ соотносится с другими?

Несколько лет назад Аарон Бек, будучи в ресторане, прокомментировал слаженную работу персонала словами: «Видимо, они проводили здесь когнитивную психотерапию». Когда доктора Бека спросили, что он имеет в виду, он объяснил: «Независимо от сеттинга, для хорошей работы нужно хорошее мышление». Мы подписываемся под словами, что любой эффективный вид терапии способствует «тщательному осмыслению случая». Например, терапевты направления ACT поддерживают принятие, специалисты по поведенческой активации помогают определиться с ценностями и запланировать действия для их достижения. В подходе, посвященном профилактике рецидивов, основанной на осознанности, консультанты содействуют достижению глубокой и полной осознанности. Люди, далекие от программы «12 шагов», могут быть удивлены, узнав, что лозунги программы пропагандируют «хорошее мышление», которому клиент обучается в КПТ. К примеру, постоянно звучат мудрые напоминания: «И это пройдет», «Живи и дай жить другим», «Развивай в себе чувство благодарности», «Твоя самооценка не должна зависеть от мнения других людей» (12step.org, 2018).

Большинству клиницистов знаком процесс мотивационного консультирования[1] (МК) (Miller & Rollnick, 2012) и стадии модели изменений (Norcross, Krebs & Prochaska, 2011; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992; Prochaska & Norcross, 2001). Эти методы получили широкое распространение в мире психотерапии по причине их эффективности и удобства применения в различных подходах к лечению аддиктивного поведения. Мотивационное консультирование помогает людям понять, где они находятся в данный момент, увидеть для себя перспективы и решиться на изменения. МК предусматривает использование навыков активного слушания, требует сопереживания, гибкости, сотрудничества и эффективной межличностной коммуникации. Стадийная модель изменений (также известная под названием «транстеоретическая модель изменений») предоставляет схему оценки готовности человека к изменениям, начиная с предварительного этапа (когда человек еще не рассматривает возможность изменений) и заканчивая поддерживающей стадией (жизнь после изменений).