Аарон Темкин Бек – Когнитивно-поведенческая терапия аддикций (страница 3)

Вероятно, у Боба проблемы с алкоголем в легкой форме. Он регулярно садится за руль в состоянии опьянения, часто испытывает похмелье, которое мешает ему работать. Из информации, имеющейся у нас о Бобе, мы не можем сделать четкий вывод, что у него зависимость. У Мэри более серьезные проблемы с алкоголем. Большую часть дня она находится в состоянии опьянения, у нее случаются провалы в памяти. Врачи говорят, что ей необходимо отказаться от спиртного, которое является вероятной причиной ее артериальной гипертензии. Мэри не может бросить пить, все попытки завязать заканчиваются синдромом отмены. Она ссорится с Бобом из-за выпивки и даже несколько раз теряла работу из-за алкогольной зависимости. Учитывая все вышеперечисленные факты, мы можем сказать о наличии у нее алкогольной аддикции.

Боб и Мэри не единственная пара, страдающая от проблем с алкоголем. В 2019 году в Соединенных Штатах департаментами служб по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и охране психического здоровья (SAMHSA) было организовано исследование проблем наркомании и психического здоровья (NSDUH; SAMHSA, 2020). По результатам проведенной работы было выявлено, что около 5,3 % американцев старше 12 лет (14,5 млн граждан) имеют расстройства, связанные с употреблением алкоголя. В случае с Бобом (с умеренной степенью расстройства) и Мэри (с алкогольной аддикцией тяжелой степени) особенно интересен факт того, что мужчины более склонны к алкоголизации, чем женщины (7,8 % против 4,1 %; SAMHSA, 2017).

Когда вышло издание книги «Когнитивная терапия зависимости от психоактивных веществ» (Cognitive Therapy of Substance Abuse, Beck et al., 1993), в Соединенных Штатах был разгар кокаиновой эпидемии. На данный момент Соединенные Штаты охватила опиоидная эпидемия, практически 5 % американцев старше 12 лет (приблизительно 12,5 млн) рассказали о злоупотреблении отпускаемыми по рецепту обезболивающими (SAMHSA, 2017). Основной причиной обозначения текущей ситуации как кризисной служит количество смертей, связанных со злоупотреблением опиоидов. В 2017 году от передозировки наркотиками в Америке умерли 70 237 человек старше 12 лет. Приблизительно 68 % этих смертей (47 600) пришлось на потребителей опиоидов, что на 12 % больше по сравнению с 2016 годом (Scholl, Seth, Kariisa, Wilson & Baldwin, 2018). Исследование Scholl с соавторами (2018) также показывает, что увеличение смертельных случаев во многом обусловлено злоупотреблением синтетическими наркотиками опиоидной группы (гидрокодон, оксикодон, трамадол и фентанил). В проведенном SAMHSA (2017) исследовании обнаружено, что бо́льшая часть людей из 12,5 млн, употреблявших обезболивающие, принимали их для облегчения физической боли (62,6 %). В качестве других причин указывали следующие: для хорошего самочувствия или эмоционального подъема (12,1 %), для расслабления или снятия напряжения (10,8 %), для улучшения сна (4,4 %), избавления от негативных эмоций (3,3 %), ради эксперимента или «просто попробовать» (2,5 %), из-за зависимости (2,3 %), чтобы усилить или снизить эффект от других наркотиков (0,9 %), по иным причинам (1,2 %). Приблизительно 53,7 % злоупотреблявших опиоидами доставали их через друзей или родственников, 36,4 % получили препараты по рецепту. Только 4,9 % приобрели вещества у наркоторговцев и еще 4,9 % раздобыли обезболивающие «иным способом».

Еще одно изменение, произошедшее с 1993 года, заключается в том, что марихуана была легализована для использования в медицинских целях в 35 штатах США и для использования в рекреационных целях – еще в 15 штатах и округе Колумбия (Bromwich, 2020); и, вероятно, количество штатов, где будет разрешено это вещество, будет еще увеличиваться. Многие годы марихуана считалась «безопасным» наркотиком. Однако очевидно, что ее длительное употребление может вызвать определенные физические и психические проблемы, особенно у подростков (National Institute on Drug Abuse, 2018b; Volkow, Baler, Compton & Weiss, 2014).

Рассмотрим случай Джона, испытывающего серьезные проблемы в связи с употреблением марихуаны. Джону 30 лет. Он начал курить марихуану в старших классах и решил, что торговля каннабисом – хороший способ заработать на повседневные нужды. Некоторое время Джон посещал колледж и подружился с другими студентами, которые ежедневно курили марихуану. К середине первого семестра он почувствовал, что не справляется с академической нагрузкой. Если говорить более точно, он курил каннабис вместо того, чтобы учиться. Он встречался с девушками, но ни одна из них не была заинтересована в серьезных отношениях с молодым человеком, все время находящимся под кайфом. Вылетев из колледжа, Джон нашел работу, связанную с благоустройством города. Но и на этом месте юноша не продержался долго, так как был уволен после ареста за хранение ста граммов марихуаны. Полицейские обнаружили у Джона наркотик, когда остановили его для стандартной проверки документов на дороге – парень находился за рулем грузовика, принадлежащего компании. С помощью адвоката семьи Джону удалось избежать тюремного заключения. Родители позволили Джону переехать к ним с условием, что он будет искать работу, но спустя год он оставил попытки трудоустройства и снова взялся за старое, вернувшись в компанию друзей, проводивших большую часть времени за курением марихуаны.

Очевидно, что у Джона серьезные проблемы с травкой. Вместо того чтобы использовать марихуану изредка в рекреационных целях, он курит ее так часто, что это влечет за собой тяжелые последствия. Джон не собирается отказываться от марихуаны, которая является причиной его проблем. Многие диагностировали бы у Джона аддикцию.

Сравним случай Джона с ситуацией Джил. В свои 40 лет женщина имеет длинную историю потребления психоактивных веществ в юности и пристрастие к азартным играм на текущий момент. В старшей школе она начала курить сигареты и марихуану, принимать кокаин и метамфетамин, злоупотреблять алкоголем. Одиннадцать лет спустя она была задержана полицией во время ссоры с парнем за нарушение общественного порядка и хранение кокаина. После непродолжительного тюремного заключения Джил сделала сознательный выбор отказаться от наркотиков. Она нашла работу в вечернюю смену на местном заводе, переехала в апартаменты и через какое-то время смогла позволить себе купить машину. Женщина регулярно посещала встречи Анонимных алкоголиков (АА), и эта программа реабилитации оказалась для нее полезной. На встречах она познакомилась с Гэри, и спустя год они поженились.

Проблема с азартными играми началась у Джил довольно невинно: коллега пригласил ее в казино после работы «расслабиться и немного развлечься». Попав туда, Джил отметила, что чувствовала себя, как «ребенок в кондитерской лавке». Ей не верилось, что в столь поздний час где-то может быть так весело: яркие огни, мигающие игровые автоматы, звон и гудки впечатлили ее. Посетители вокруг курили и пили. Джил с удивлением поймала себя на мысли, что ее больше притягивали мерцание и звуки игровых автоматов, чем алкоголь и сигареты. В скором времени она почувствовала «странное ощущение», знакомое возбуждение, которое она испытывала при приеме алкоголя и наркотиков. «Это было потрясающе!» Она могла достичь привычного кайфа без употребления веществ, формирующих аддикцию. По завершении ее первого игрового вечера Джил знала наверняка, что подсела. Как и следовало ожидать, через несколько месяцев Джил посещала казино практически ежедневно. Женщина не принимала психоактивные вещества, но при этом описывала «небольшой похмельный синдром после ночной игры». Вскоре у нее появились те же проблемы с азартными играми, какие она испытывала ранее с алкоголем и наркотиками: ей все время хотелось еще, сколько бы она ни играла; занимаясь чем-то другим, Джил фантазировала об игре. Она брала деньги из собственных накоплений и спускала все в казино, лгала Гэри, что проводит время с друзьями, ощущая при этом потерю контроля и неспособность остановиться. Как бы она ни старалась, прекратить это было невозможно. На самом деле попытки отказаться от игры давались Джил еще труднее, чем борьба с другими аддикциями. В конце концов серьезные финансовые проблемы привели ее к банкротству и разводу. Как видно из этого примера, проблемы, связанные с гемблингом – поведенческой аддикцией, – могут приводить к таким же негативным последствиям, как и злоупотребление психоактивными веществами.

Химические и поведенческие аддикции: больше сходств, чем различий

Говард Шаффер значительно обогатил наши знания об аддикциях своими исследованиями гемблинга и тем, что он выявил синдром аддикции (Shaffer, 2012; Shaffer & Hall, 2002; Shaffer et al., 2004). Шаффер и его коллеги описывают этот синдром как комплексный паттерн, лежащий в основе любого зависимого поведения. Они не рассматривают каждую аддикцию (например, алкоголь, марихуану, опиоиды, азартные игры) по отдельности, исходя из того, что все люди с зависимостью имеют схожие предыстории, триггеры в недавнем прошлом и последствия (то есть симптомы, первые проявления, осложнения). Согласно этой модели, поведенческие и химические аддикции – просто объекты, которые способны «сместить субъективный опыт» (Shaffer, 2012). Эти химические и поведенческие триггеры активизируют одни и те же центры вознаграждения мозга. Синдром аддикции включает в себя сочетание работы нейробиологических центров, психосоциальных ситуаций и предыдущего опыта. Вещества или поведение, вызывающие аддикцию, стимулируют систему вознаграждения мозга похожим образом; у зависимых людей наблюдаются идентичные психологические проблемы; развитие аддикции и ее течение похожи для разных вариантов аддиктивного поведения. Таким образом, модель делает упор на общие черты различных аддиктивных процессов.