Риск гепатотоксичности также возникает при анестезии галотаном, энфлураном и, возможно, севофлураном [53, 192].
Изофлуран – наиболее часто используемый ингаляционный анестетик. Это изомер энфлурана, обладающий минимальным эпилептогенным потенциалом. Наркотизирующий эффект развивается быстро (хирургическая стадия наркоза наступает через 7—10 мин), выход из наркоза после прекращения ингаляции также непродолжителен. Препарат потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов. Противопоказан при повышенном внутричерепном давлении, а также при злокачественной гипертермии в анамнезе. Обладает выраженным антиконвульсивным действием [226] и способен как останавливать лекарственно-индуцированные судороги у животных, так и прекращать эпилептический статус у людей (при вдыхании смеси, содержащей 0,5%—3% изофлурана). Также может применяться для купирования рефрактерного эпилептического статуса. Подобными свойствами также обладает десфлуран [162, 226, 297]. При совместном использовании изофлурана с закисью азота возможна провокация эпилептических приступов. Изофлуран снижает частоту и ограничивает зону распространения спайков на электрокортикограмме у пациентов с эпилепсией. В настоящее время, изофлуран постепенно замещается севофлураном и десфлураном, а также средствами для неингаляционного наркоза.
Энфлуран используется для общего обезболивания при кратковременных хирургических вмешательствах, в акушерстве – при кесаревом сечении. Противопоказан при гипотонии, нарушениях ритма сердца. Большинство анестезиологов избегают применять энфлуран у пациентов с эпилепсией, так как он способен снижать «порог приступов». У детей и взрослых без эпилепсии в анамнезе энфлуран может вызывать эпилептиформную активность, сопровождающуюся миоклонусом лица или конечностей, а иногда – генерализованными тонико-клоническими судорогами. У пациентов с эпилепсией повышается амплитуда (но не частота) спайковой активности на ЭЭГ. Эпилептогенный очаг может быть активирован при применении энфлурана у пациентов во время хирургического лечения эпилепсии. По мере углубления наркоза энфлураном на ЭЭГ выявляются высокоамплитудные спайки и спайк-волны, переходящие в феномен «вспышка-подавление». Несмотря на то, что низкие концентрации (1%—1,5%) энфлурана, использующиеся у пациентов с нормальным РаСО2 (40 мм. рт. ст.) редко провоцируют приступы, повышение концентрации препарата до 2%—3% или гипервентиляция ассоциируются с высоким риском приступов. Гипервентиляция, ведущая к повышению РаСО2, так же влияет на риск приступов, как снижение концентрации энфлурана на 1%. В связи с тем, что гипервентиляция часто используется анестезиологами для уменьшения мозгового кровотока и внутричерепного давления, следует избегать назначения энфлурана в случаях, когда она показана. Повышение РаСО2 от 40 до 60 мм рт. ст. повышает минимальную концентрацию энфлурана (1%), при которой происходят приступы. Генерализованные тонико-клонические и миоклонические приступы после наркоза энфлураном могут происходить как в раннем послеоперационном периоде, так и в течение нескольких дней после вмешательства. Возможно, это связано с воздействия на организм органических и неорганических фторированных производных энфлурана. При развитии эпилептиформной активности на фоне энфлурана применение диазепама и тиопентала вызывает парадоксальное потенцирование данного эффекта, несмотря на антиконвульсивный эффект последних. Хотя диазепам и тиопентал нередко используются анестезиологами как антиконвульсивные препараты, существуют данные, что их применение потенцирует у людей эпилептиформную активность, спровоцированную применением энфлурана. Закись азота не обладает подобным эффектом.
Севофлуран используется чаще всего для поддержания общей анестезии. Вместе с десфлураном севофлуран заменил изофлуран и галотан в современной анестезиологической практике. Его также иногда применяют в смеси с закисью азота. Его действие развивается быстро, без раздражения дыхательных путей. Запрещен к применению у пациентов с известной или возможной склонностью к злокачественной гипертермии. Севофлуран и энфлуран вызывают эпилептиформную ЭЭГ-активность и могут провоцировать судорожные приступы, особенно при высокой концентрации в дыхательной смеси, при гипокарбии и у детей [53, 226]. Пациенты с резистентной эпилепсией, получавшие препарат в дозе 0,5 МАК (минимальная альвеолярная концентрация) имели достоверно меньшую представленность спайков на ЭЭГ по сравнению с пациентами, получавшими 1,5 МАК. У пациентов без эпилепсии электроэнцефалографические и клинические проявления приступов наблюдались при дозах от 2 МАК. Использование мидазолама, тиопентала или закиси азота предотвращает появление эпилептиформной активности, спровоцированной севофлураном.
Галотан (российское наименование – фторотан) оказывает быстрое наркотическое действие, прекращающееся вскоре после окончания ингаляции. Его пары в смеси с кислородом и закисью азота в соотношениях, применяемых для наркоза, взрывобезопасны, что является ценным его свойством при использовании в условиях современной операционной. При наркозе фторотаном нельзя применять адреналин и норадреналин во избежание аритмий. При гинекологических операциях следует учитывать, что фторотан может вызвать понижение тонуса мускулатуры матки и повышенную кровоточивость. Осторожно надо применять его у пациентов с нарушениями ритма сердца, при гипотензии, органических поражениях печени. Не использовать при феохромоцитоме и в других случаях, когда повышено содержание в крови адреналина, при выраженном гипертиреозе. Препарат обладает антиконвульсивным эффектом и может прекращать эпилептический статус. В случае, если он не комбинируется с другими анестетиками, галотан не повышает возбудимость ЦНС. Описано несколько случаев провокации эпилептических приступах галотаном, использовавшимся совместно с закисью азота. В редких случаях острые волны с максимальной амплитудой в области вертекса регистрируются в течение недели после операции под галотановым наркозом. Вероятно, это связано с образованием эпилептогенного метаболита галотана – трифторуксусной кислоты.
Закись азота является слабым общим анестетиком, и поэтому обычно не используется отдельно при общей анестезии, а используется в качестве газа-носителя (в смеси с кислородом) для более мощных препаратов для общей анестезии, таких как севофлуран или десфлуран. Закись азота считается нейтральной по отношению к эпилептиформной ЭЭГ-активности мозга, однако имеются публикации как о её противосудорожном [168, 240], так и проконвульсивном действии [294]. Не рекомендуется сочетать ингаляцию закиси азота с севофлураном [192].
Тиопентал натрия применяется как самостоятельное средство для наркоза при непродолжительных хирургических вмешательствах, а также для вводного и базисного наркоза с последующим использованием других средств для наркоза. Препарат можно использовать в сочетании с мышечными релаксантами при условии проведения искусственной вентиляции легких. Тиопентал натрия противопоказан при органических заболеваниях печени, почек, сахарном диабете, сильном истощении, шоке, коллапсе, бронхиальной астме, воспалительных заболеваниях носоглотки, лихорадочных состояниях, при резко выраженных нарушениях кровообращения. Указание в анамнезе на наличие у больного или его родственников приступов острой порфирии служит абсолютным противопоказанием к применению тиопентала натрия. Тиопентал натрия нельзя смешивать с сукцинилхолином, пентамином, аминазином, морфином, дипразином, кетамином (выпадает осадок).
Тиопентал натрия применяется при терапии генерализованных судорожных приступов, в том числе и вызванных передозировкой местных анестетиков. Проконвульсивный эффект тиопентала натрия меньше по сравнению с метогекситалом, он реже провоцирует эпилептиформную активность у пациентов с эпилепсией. Тиопентал натрия может быть более предпочтительным препаратом для введения в наркоз, чем метогекситал.
По сравнению с гексеналом тиопентал натрия оказывает более сильное возбуждающее влияние на блуждающий нерв и может вызвать ларингоспазм, обильную секрецию слизи и другие признаки ваготонии. Поэтому для бронхоскопии тиопентал натрия менее пригоден, чем гексенал. Тиопентал натрия быстро разрушается (главным образом в печени) и выводится из организма. После однократной дозы наркоз продолжается 20—25 мин.
Метогекситал – метилбарбитурат ультракороткого действия, не вызывающий приступов у пациентов без эпилепсии. Препарат, однако, может вызывать такие двигательные феномены, как икота, тремор и аномальные движения мышц. У пациентов с эпилепсией электрографические и клинические проявления приступов могут наблюдаться после внутривенного (0,5—1,0 мг/кг), внутримышечного (10 мг/кг) или ректального (25 мг/кг) введения препарата. Низкие дозы метогекситала (<0,5 мг/кг) могут провоцировать интериктальные и иктальные эпилептиформные разряды у пациентов с эпилепсией во время электрокортикографии. Активирующий эффект метогекситала, очевидно, присущ исключительно пациентам с фокальной эпилепсией, у которых препарат провоцирует эпилептиформную активность в 72% случаев. По-видимому, препарат, использующийся как средство для вводного наркоза, не провоцирует приступы у пациентов с генерализованной эпилепсией. В высоких дозах метогекситал подавляет эпилептиформную активность и ведет к уплощению ЭЭГ. Данный эффект препарата лежит в основе метогекситалового теста подавления, использующегося в прехирургическом исследовании у пациентов с резистентной эпилепсией и феноменом вторичной билатеральной синхронизации или мультифокальными разрядами на ЭЭГ для выявления первичного очага. Особую ценность данное исследование представляет у пациентов с резистентной височной эпилепсией. Доза метогекситала постепенно наращивается от 0,5 до 1,0 мг/кг до тех пор, пока не будет регистрироваться изолиния или единственный фокус эпилептиформной активности. В случае достижения изолинии постепенное снижение концентрации препарата может помочь выявить первичный очаг, появляющийся по мере восстановления амплитуды электроэнцефалограммы. В отличие от многих других барбитуратов, метогекситал фактически снижает судорожный порог, свойство, которое делает его особенно полезным, когда обеспечивается анестезия для электросудорожной терапии. Метогекситал используется при хирургическом лечении эпилепсии, для выявления локализации эпилептогенного очага, при проведении электрокортикографии.
