А. Котов – Коморбидность у пациентов с эпилепсией (страница 8)
Для контроля комплаентности, учитывая то, что пациент сам платит за данное исследование, этот анализ неэффективен [11]. Используемая в некоторых странах практика лабораторного контроля концентрации назначенного врачом препарата и негативного санкционирования некомплаентного пациента в России не имеет юридического обоснования.
ПК определяется после того, как пациент закончит титрацию, и концентрация препарата станет стабильной. Если измерять рано утром (до приема утренней дозы), концентрацию препаратов с коротким периодом полужизни, таких, например, как карбамазепин, вальпроаты или леветирацетам, то их концентрация может быть ниже референсных значений, что создает ошибочное впечатление о некомплаентности. Согласно общепринятой мировой практике, забор крови необходимо выполнять утром натощак, вначале до приема препарата, затем через 2 часа после его приёма.
АПМ нового поколения в виде пролонгированных форм обладают линейной фармакокинетикой, позволяющей удлинить абсорбцию, уменьшить колебания ПК. Практически нет необходимости в проведении мониторирования ПК при коррекции лечения данными препаратами.
В настоящее время, титрование АПМ остается, в основном, эмпирическим. Зачастую пациенты в ремиссии имеют более низкие уровни АПМ чем те, у кого продолжаются приступы. Это говорит о существовании так называемого «потолочного уровня», выше которого ремиссия маловероятна и дальнейшее титрование не имеет смысла, требуется изменение схемы лечения [83].
В настоящее время никакие постприступные лабораторные показатели не могут окончательно доказать или исключить диагноз эпилептического приступа. Постиктальный анализ крови необходим для выявления причины приступов из-за эндокринной, метаболической, токсической или инфекционной этиологии. Лабораторные анализы используются для выявления пациентов, которые подвержены риску развития таких осложнений, как рабдомиолиз, острая почечная недостаточность, кардиомиопатии. Анализ крови на пролактин после приступа позволяет дифференцировать эпилептические приступы от психогенных неэпилептических приступов у взрослых и подростков. Он обладает высокой специфичностью и умеренной чувствительностью. Полезность теста ограничивается необходимостью получения крови через 10—20 минут после эпизода [106]. Повышение уровня креатинкиназы характерно после тонико-клонических, приступов; имеет высокую специфичность и умеренную чувствительность [210].
В настоящее время часто используется анализ гематологических показателей у пациентов, получавших кетогенную диету. У пациентов с резистентной эпилепсией кетогенная диета повышает уровень гемоглобина, гематокрита и сывороточного витамина В12 [163].
Учитывая высокую частоту сексуальной дисфункции и неудовлетворенности половой жизнью у мужчин с рефрактерной фокальной эпилепсией, актуальным является контроль гормонального фона [167].
Проведение лабораторных обследований пациентам с эпилепсией требует существенных материальных затрат. Многие виды анализов выполняются только в коммерческих лабораториях за счёт денежных средств пациентов.
Пациенты, не предъявляющие активных соматических жалоб, не нуждаются в более углубленных лабораторных обследованиях.
Тем не менее, врачу при наличии показаний, необходимо назначить лабораторные исследования в целях принятия решения об изменении тактики лечения.
Анестезиологическое пособие у пациентов с эпилепсией
Как и любым другим, пациентам с эпилепсией также может требоваться проведение анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах, инвазивных диагностических процедурах, родах, стоматологической помощи и т. д. При этом могут возникать приступы независимо от наличия в анамнезе эпилепсии.
Мышечные сокращения могут наблюдаться во время введения анестезии, но это не обязательно эпилептические приступы. И наоборот, эпилептиформная электрокортикальная активность обычно вызывается энфлураном, этомидатом, севофлураном и, в меньшей степени, пропофолом, но она редко прогрессирует до генерализованных тонико-клонических приступов. Судороги чаще всего возникают во время введения в наркоз или при выходе из наркоза, когда концентрация анестетика относительно низкая [275].
АПМ могут взаимодействовать с анестетиками, снижая их эффективность или, наоборот, вызывая увеличение концентрации в крови и токсические побочные действия.
В свою очередь, некоторые общие анестетики (ингаляционные и внутривенные) могут провоцировать эпилептические приступы. Эпилептические приступы, могут встречаться при анестезии севофлураном, изофлураном, этомидатом, местными анестетиками, опиоидами, пропофолом, а также другими анестетиками и вспомогательными препаратами [297]. У пациентов с высоким риском развития эпилептических приступов следует принимать во внимание эпилептогенные свойства обычно используемых анестетиков, а также возможность неблагоприятных фармакологических взаимодействий [162, 275].
АНТИПРИСТУПНЫЕ МЕДИКАМЕНТЫ
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Ингаляционные и внутривенные анестетики обладают про- и антиконвульсивным действием. Разные типы ответа пациентов на введение анестетика могут объясняться различиями в биодоступности, одновременным воздействием на возбуждающие и ингибиторные нейроны, разной скоростью поступления препарата и изменения его концентрации в сыворотке. В зависимости от глубины анестезии, данные препараты вызывают характерные изменения на ЭЭГ. На начальном этапе введения анестетиков характерно усиление бета-активности, которое затем сменяется прогрессирующим замедлением основной активности (вплоть до прямой линии) или формированием паттерна «вспышка-подавление». В послеоперационном периоде замедление обычно персистирует в течение нескольких дней и, в редких случаях, недель.
Все галогензамещенные ингаляционные препараты обладают антиконвульсивным эффектом и способны останавливать эпилептический статус.
Среди летучих анестетиков галотан обладает наименьшим возбуждающим воздействием на ЦНС, энфлуран – наибольшим, изофлуран и десфлуран занимают промежуточное положение. Изменение валентности этих соединений, которая зависит от степени фторирования атомов углерода, образующих эфирную связь с кислородом, может параллельно влиять на возбудимость коры мозга. Изофлуран, наименее фторированный и наиболее основной из этих эфиров, вызывает наименьшую реактивность коры. Механизм индуцированной энфлураном гипервозбудимости у людей остается неизвестным. У животных энфлуран ингибирует синапсы и стимулирует возбуждающую нейротрансмиссию в кортикальных и субкортикальных областях.
Пациенты, использующие кетогенную диету, могут спокойно подвергаться общей анестезии. Во время оперативного вмешательства должны использоваться внутривенные препараты, не содержащие углеводов. В случае если пациент подвергается длительной операции, следует обязательно мониторировать уровень глюкозы и рН. У пациентов на кетогенной диете гликемия, как правило, стабильна, но нередко развивается метаболический ацидоз, требующий назначения внутривенных бикарбонатов.
Диагностировать эпилептический приступ во время общей анестезии сложно, особенно при использовании миорелаксации. Неспецифическими симптомами приступа могут быть тахикардия, гипертензия, повышение мышечного тонуса, повышение EtCO2, расширение зрачков [29].
Относительно доступной возможностью инструментального мониторинга судорожной активности во время общей анестезии является контроль биспектрального индекса (Bispectral Index – BIS), получаемого при анализе ЭЭГ-сигналов головного мозга пациента. Внезапное резкое снижение BIS с появлением медленных волн высокого вольтажа свидетельствует о развитии генерализованного судорожного приступа, а увеличение BIS после введения антиконвульсантов – о его прекращении [66].
Терапия приступа включает углубление анестезии с помощью анестетиков с противосудорожным эффектом, ингаляция 100% кислорода без гипервентиляции, антиконвульсантную терапию (бензодиазепины, пропофол, тиопентал натрия), устранение провоцирующих факторов [29].
Некоторые препараты могут вызывать миоклонус (этомидат, меперидин, низкие дозы пропофола, высокие дозы севофлурана), мышечную ригидность (фентанил), фибрилляцию мышц (сукцинилхолин) или дистонические реакции (нейролептики, метоклопрамид, ондансетрон), что может быть ошибочно расценено как судорожные приступы [162, 219,226].
У пациентов, принимающих фенитоин, фенобарбитал и карбамазепин, которые индуцируют печёночные ферменты, совместно с галогенированными анестетиками имеется повышенный риск развития галотанового гепатита [31, 53].