А. Котов – Коморбидность у пациентов с эпилепсией (страница 4)

Для наглядности, данная ситуация схематически изображена на Рисунке 1.

Рисунок 1. Схема гипотетической коморбидности эпилепсии и гипертонической болезни

Единственным практическим выходом из данной ситуации, по нашему мнению, является следующий – относительно более «узкий» специалист (в вышеуказанном примере – невролог) должен знать все нюансы ведения самых «популярных» болезней (ОРВИ, гипертония и т.д.) у пациентов со «своей» (в данном примере – эпилепсией) патологией. А более «широкий» специалист (в данном примере – терапевт) должен «сверять часы» с узким специалистом, чтобы не откладывать и не видоизменять из-за часто необоснованных опасений лечение своего широко распространённого заболевания.

Также возникает проблема учёта и ведения таких пациентов. Согласно действующему законодательству, врач обязан вести пациента с конкретной нозологией согласно существующим стандартам, порядкам, протоколам, клиническим рекомендациям и т. д. Однако не существует руководящих документов по ведению коморбидной патологии, да их и невозможно создать, т.к. с точки зрения математики этих сочетаний болезней будет невообразимое количество.

Существует ещё одна проблема. В современном обществе имеется тенденция к увеличению процента пожилых людей в населении страны. Следовательно, нарастает процент пациентов с коморбидной патологией. Эпидемиологические данные по заболеваемости с каждым годом меняются.

Увеличивается процент коморбидных пациентов и в детской популяции, что связано с ростом уровня жизни и снижением рождаемости (есть возможность уделить больше времени меньшему количеству детей, в том числе в плане обследования и лечения), повышением доступности педиатрической помощи (улучшение диагностики и лечения), большим процентом выживаемости детей с тяжелыми патологиями (генетические заболевания, онкогематология и так далее).

Также многие данные по заболеваемости получены в мирное время. В современном мире количество и интенсивность вооружённых конфликтов увеличивается. Помимо ранений и болезней, на человека оказывают влияние стрессовые ситуации. Причём стресс не только у комбатантов, но и у их родственников в тылу. Следовательно, это может вызывать рост коморбидных заболеваний.

Таким образом, проблема коморбидности представляет собой огромный айсберг с видимой верхушкой и невидимой подводной частью. Наша монография имеет своей целью начать делать первые шаги в деле визуализации этой подводной части айсберга.

Особенности ведения пациентов с эпилепсией и коморбидной патологией

В юриспруденции существует понятие «презумпция невиновности». Лицо считается невиновным, пока его вина в совершённом преступлении не будет доказана в порядке, предусмотренном законом, и установлена вступившим в законную силу приговором суда.

Неврологу, при работе с коморбидной патологией, изначально необходимо исходить из «презумпции виновности» коморбидной патологии и назначенных при ней лекарств. Его работа становится сходна с деятельностью лётчика-испытателя, который должен найти как можно больше конструктивных недостатков в авиационной технике и предложить меры по их устранению.

Вначале невролог решает те проблемы, за которые он отвечает, в данном случае лечение эпилепсии. Необходимо выяснить как коморбидная патология и назначенные коллегами лекарства влияют на течение эпилепсии и назначенные для её лечения антиприступные медикаменты (АПМ).

Ухудшать течение эпилепсии может и само коморбидное заболевание. Например, нейроинфекции (и другие инфекции), психические заболевания (например, лечение эпилепсии у пациентов с активной фазой депрессивного расстройства практически неэффективно), грубые метаболические расстройства (например, гипо/гипергликемия при сахарном диабете) и ряд других.

Препараты, используемые для лечения коморбидного заболевания, также могут снижать порог приступов/провоцировать приступы сами по себе, без взаимодействия с другими препаратами и/или АПМ (можно привести пример изониазида для лечения туберкулёза или теофиллина для лечения бронхиальной астмы).

Прежде всего необходимо определить какие из назначенных для коморбидной патологии лекарств противопоказаны (не рекомендованы) при эпилепсии. Этот вопрос крайне сложен, т.к. в инструкциях к огромному количеству препаратов указано что он «противопоказан при эпилепсии/судорогах» или как минимум должен «назначаться с осторожностью».

Для ответа на этот вопрос нужно выяснить, во-первых – чем на самом деле болеет пациент (в огромном проценте случаев диагноз коморбидной патологии неправильный и пациента лечат не от того, чем он болеет); во-вторых – действительно ли препарат необходим для лечения коморбидной патологии или он оказывает в большей степени психотерапевтическое воздействие (тут можно привести практически неограниченное количество примеров препаратов с недоказанной эффективностью и/или откровенно устаревших, бессмысленных или прямо вредящих пациенту); в-третьих, действительно ли сочетание двух этих конкретных препаратов (препарат от коморбидной патологии +АПМ) является строго противопоказанным и может вызывать приступы или другие тяжёлые побочные эффекты (в реальности таких строго противопоказанных комбинаций крайне мало, не надо путать единичные сообщения о тех или иных побочных эффектах и закономерность).

Затем выделяются те медикаменты, которые влияют на фармакокинетику АПМ. Необходимо определить, как они действуют на пути введения АПМ, всасывание АПМ в пищеварительном тракте, распределение АПМ, в организме, метаболизм АПМ, выведение АПМ из организма.

Затем проводится аналогичная работа в отношении влияния эпилепсии и назначенных при ней АПМ на коморбидную патологию и назначенные при ней медикаменты.

В идеальном варианте после анализа вышеуказанных факторов неврологом и врачом другой специальности, ответственным за лечение коморбидной патологии, вырабатывается совместная тактика ведения пациента.

Важным аспектом, интересующим неврологов, так и коллег других специальностей, является метаболизм лекарственных препаратов.

Метаболизм (биотрансформация) лекарств – комплекс физико-биохимических изменений, которым подвергаются лекарственные средства в печени для снижения растворимости в жирах и изменения биологической активности.

Основной задачей метаболизма является избавление от вещества, его инактивация, превращение в растворимое соединение и подготовка к выведению.

Выделяются следующие типы биотрансформации:

1. Несинтетические (метаболические). Молекулы лекарственного средства (ЛС) с исходной фармакологической активностью изменяются путем окисления, восстановления и гидролиза в сторону уменьшения, увеличения или полной потери активности.

• микросомальные (в печени)

• немикросомальные (в печени, плазме и других тканях)

2. Синтетические (конъюгация). Происходит конъюгация лекарственных средств с эндогенными субстратами (глюкуроновая, уксусная и серная кислоты, ацетаты, сульфаты, глицин, глутатион, метильные группы и вода). Соединение этих веществ с ЛС происходит через функциональные группы: гидроксильную, карбоксильную, аминную, эпоксидную.

ЛС могут подвергаться совместно 1 и 2 типами биотрансформации, так и каким-то одним типом.

Метаболиты, образованные в результате синтетических реакций, более полярны, легче выводятся почками (с мочой) и печенью (с желчью), чем метаболиты, образованные путем несинтетических реакций.

В ходе метаболизма из липофильных веществ образуются гидрофильные (полярные) вещества, которые не могут проникать через биологические мембраны, теряют свою биологическую активность, сокращается время их действия.

Ферменты, участвующие в метаболизме, присутствуют во многих тканях, но преимущественно сосредоточены в печени. При патологии печени снижается активность микросомальных ферментов, и продолжительность действия препаратов увеличивается.

В ходе метаболизма одни препараты становятся менее активными и менее токсичными, другие – более активными и токсичными.

У новорожденных и детей раннего возраста активность многих ферментов печени, участвующих в метаболизме лекарственных средств, относительно низкая. Активность цитохромзависимых оксидаз и конъюгирующих ферментов у этих детей составляет 50—70% от активности у взрослых. Однако вследствие быстрого созревания некоторых ферментных систем, в период с конца первого месяца жизни и в течение всего раннего детства метаболизм фенобарбитала, фенитоина может происходить быстрее, чем у взрослых.

При индукции метаболизма препарат стимулирует синтез или уменьшает разрушение ферментов, вовлеченных в метаболизм другого лекарства. Индукторы служат субстратами ферментов, которые они индуцируют. Поэтому происходит возрастание скорости метаболизма как самого препарата, вызвавшего индукцию фермента, так и других метаболизируемых данным ферментом лекарственных веществ. Это вызывает снижение концентрации в сыворотке крови и ослабление терапевтического действия других ЛС, назначаемых в сочетании с препаратом-индуктором. Внезапная отмена индуктора приводит к повышению плазменной концентрации препарата, который ранее интенсивно метаболизировался. Индукторами, помимо лекарств, могут быть кофе, чай, алкоголь, табачный дым. Так что, резкий отказ от употребления данных веществ, может вызвать побочные эффекты от применяемых препаратов.