Ярослав Мудрый – Ординатура (страница 2)

Полночь. Тишина становилась звенящей. Андрей пил свой третий стакан чая, чувствуя, как веки наливаются свинцом. Вдруг зазвонил телефон на столе. Звонок из приемного отделения.

– Дежурный врач по кардиологии? К вам везут. Мужчина, 54, интенсивная загрудинная боль, длительностью около часа. Давление 90 на 60, пульс 110, на ЭКГ в приемной – подъем сегмента ST в передних отведениях. Похоже на передний ИМ. Будем через пять минут. Ледяная волна адреналина смыла всю усталость. Инфаркт миокарда. И он один. Первый раз в жизни ему предстояло принять такого пациента и начать лечение до прихода старших.

– Галина Петровна! – его голос прозвучал хрипло. – Готовьте палату, лучше поближе к посту! Едут с ИМ!

– Ох, мамочки, – выдохнула медсестра, но ее движения были быстрыми и точными. – Щас, все будет.

Андрей побежал в ординаторскую, лихорадочно соображая. Алгоритм. Острый коронарный синдром с подъемом ST. Первое – тромболитическая терапия или экстренная ангиопластика. Но ночью? Катетеризационная лаборатория не работает в плановом режиме. Нужно вызывать бригаду. Но сначала – стабилизировать. Обезболить. Гепаринизировать. Аспирин, клопидогрел… Дозы? Он открыл клинические рекомендации на компьютере, пальцы дрожали. В это время в отделение вкатили каталку. На ней лежал мужчина с землистым лицом, покрытым холодным потом. Он сжимал кулак у грудины и тихо стонал.

– Доктор… больно…

Андрей подошел, стараясь, чтобы голос звучал уверенно.

– Сейчас поможем. Как вас зовут?

– Николай…

– Николай, мы вам сейчас боль снимем.

Он отдал команды Галине Петровне, которая уже приготовила шприцы: морфин внутривенно, струйно гепарин, разжевать аспирин и тикагрелор. Пока она работала, он диктовал санитарке ЭКГ, сверялся с кардиомонитором. Давление было низким, пульс частым – кардиогенный шок на пороге.

– Нужно поднять давление, – сказал он себе вслух. – Добутамин? Но он увеличивает ЧСС и потребность миокарда в кислороде… Норадреналин? Риск периферического спазма…

– Доктор, – тихо сказала Галина Петровна, вводя морфин. – Вызывайте реаниматолога и звоните Светловой. Сами не потянете.

Он знал, что она права. Но эта минута между «сам принял решение» и «позвал на помощь» казалась вечностью. Он набрал номер Светловой. Трубку сняли на четвертый гудок, хриплый, невыспавшийся голос:

– Дронов? Что случилось?

– Елена Викторовна, поступил пациент, 54 года, с передним ИМ, подъем ST, давление 90 на 60, пульс 110. Ввели морфин, гепарин, двойную антиагрегантную терапию. Состояние тяжелое. Нужно решение по инотропной поддержке и по реперфузии.

В трубке послышался вздох.

– Молодец, что доложил четко. Сейчас позвоню в реанимацию, пусть забирают и готовят к экстренной ангиопластике, будем будить эндоваскулярную бригаду. А вы пока ставьте допамин в минимальной дозе, только чтобы поддержать перфузию. И не отходите от пациента. Я через двадцать минут буду. Связь прервалась. Андрей отдал приказ по допамину. Через десять минут прибежал дежурный реаниматолог, молодой парень, не старше Андрея. Они вместе перевели пациента на каталке в реанимационное отделение, где уже суетились, готовя аппаратуру.

– Неплохо начали, – кивнул реаниматолог, цепляя датчики. – Главное – не затянули с вызовом. Теперь наше дело. Иди, отдышись.

Когда Андрей вернулся на свой пост, было три часа ночи. Дрожь в руках не прекращалась. Он сел, уперся локтями в стол. Он не спас человека. Он лишь успешно выполнил роль звена в цепочке. Но это звено не порвалось. Пациент был жив, его забрали специалисты. Это была маленькая победа. Не героическая, а профессиональная.

В пять утра приехала Елена Викторовна Светлова. Она была без макияжа, в простом свитере, но глаза горели.

– Ну что, Дронов, как ночь?

Он коротко доложил про инфаркт и перевод в реанимацию.

– Ангиопластику сделали, стент поставили. Состояние тяжелое, но стабильное. Молодец. Два замечания: во-первых, нужно было сразу, параллельно со мной, звонить в реанимацию, чтобы не терять время. Во-вторых, допамин – это прошлый век при кардиогенном шоке, сейчас предпочитают норадреналин. Но в целом – справился. Не растерялся. Это главное. Ее «молодец» прозвучало как высшая награда. После утренней передачи смены, когда уже светало, Андрей вышел из больницы. Воздух был холодным и чистым. Он стоял, глядя на розовеющее небо, и чувствовал не усталость, а странную, горькую эйфорию. Он прошел через первую ночь. Он принял решение. Он не навредил. Он выдержал.

Дома его ждал Максим, который тоже только что вернулся со своего дежурства в лаборатории.

– Ну что? – спросил он, разогревая на скорую руку пельмени.

– Инфаркт принял, – коротко сказал Андрей.

– И?

– Выжил. Пока.

Максим кивнул, понимающе.

– У меня сегодня ночью поступило семьдесят биохимий из экстренных. В одной – креатинин за тысячу. Почечная недостаточность в терминальной стадии. Я позвонил в отделение, перезвонил, чтобы не пропустили. Не знаю, чем кончилось.

Они ели молча. Их разговор свелся к обмену профессиональными шифрами: «креатинин за тысячу», «передний ИМ», «подъем ST». Это был новый язык, язык выживших после первой битвы. Перед тем как рухнуть на диван, Андрей заглянул в общий чат. Лика написала, что у них в педиатрии ночью скончался ребенок с врожденным пороком, которого не успели прооперировать. Она прислала смайлик с сердечком и слезами. Артем отчитался: «Две аппендэктомии, одна лапароскопическая, одна – классика. Все ок». Даже он, кажется, устал хвастаться и просто констатировал факт. Андрей отправил ответ: «Ночь прошла. Живы». И выключил телефон.

Он заснул мгновенно, но сон был тревожным. Ему снились кардиомониторы, пищащие с разной частотой, и чей-то голос: «Доктор, больно…» Он проснулся через четыре часа в холодном поту. Будет еще много таких ночей. Много таких «первых разов». Но первый рубеж был взят. Он понял главное: в одиночку здесь не выжить. Выживают только командой. Командой из уставших ординаторов, опытных медсестер, грубоватых санитаров и старших врачей, которые, как ни странно, тоже когда-то боялись своих первых ночных дежурств. Его учеба продолжалась. Но теперь учителями были не профессора с кафедр, а сама жизнь, боль, страх и та хрупкая грань, на которой он теперь должен был балансировать каждую секунду. Он был на посту. Ночном дозоре. И это только начало.

Глава 3: Протокол и совесть

Месяц ординатуры пролетел, стирая границы между днями и ночами, оставляя лишь череду дежурств, обходов и бесконечной бумажной работы. Андрей уже узнавал по именам не только своих пациентов, но и большинство медсестер, санитарок и даже некоторых частых «гостей» отделения – пациентов с хронической сердечной недостаточностью, которые возвращались снова и снова, как по расписанию. Он научился быстро расшифровывать ЭКГ, уверенно выставлял дозы диуретиков, знал, кого можно отпустить с миром после стабилизации, а кого нужно держать до последнего. Но вместе с навыками пришло и понимание серой, неприглядной изнанки системы. Однажды это понимание обрушилось на него в полный рост.

Ему поручили вести пациента, Семена Игнатьевича, 82-х лет. Диагноз звучал как медицинская поэма: «ИБС, постинфарктный кардиосклероз, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность III ФК, ХБП 3 стадии». Проще говоря, сердце было изношено, почки работали плохо, а ритм сбивался. Семен Игнатьевич был тихим, интеллигентным стариком, бывшим учителем математики. Он редко жаловался, лишь просил почитать ему вслух газету, когда Андрей заходил в палату. Состояние его было тяжелым, но стабильным. Пока не наступило ухудшение. На фоне застоя жидкости развился массивный отек легких. Его перевели в палату интенсивной терапии внутри отделения. Андрей и Светлова боролись за него двое суток: мощные диуретики, инотропная поддержка, неинвазивная вентиляция. Старику стало чуть лучше, но ненадолго. Почки, и без того слабые, не выдержали нагрузки диуретиками. Развилась олигурия, пополз вверх креатинин. Началась уремическая интоксикация.

Елена Викторовна вызвала Андрея в ординаторскую после обхода. Лицо ее было непроницаемым.

– Дронов, по пациенту Семену Игнатьевичу. Видишь ситуацию? Сердце сажаем почками, почки сажаем лекарствами для сердца. Порочный круг. Шансов на восстановление почечной функции практически нет. Нужен гемодиализ. Но в его состоянии, с его сердцем, диализ – это огромный стресс и риск. И главное – у нас нет для этого показаний по квоте в этом месяце. Все места заняты более «перспективными» пациентами.

Андрей смотрел на нее, не понимая.

– То есть… мы не будем его диализировать?

– Мы будем пытаться консервативно. Но, скорее всего, он впадет в уремическую кому через два-три дня. Мы сделаем все по протоколу: коррекция электролитов, борьба с ацидозом. Но итог, вероятно, предрешен.

– А если… если попытаться пробить квоту? Написать, позвонить?

Светлова смотрела на него долгим, усталым взглядом.

– Андрей. Ему восемьдесят два. У него отказывают несколько систем. Даже если мы проведем диализ и выведем из этого криза, что дальше? Пожизненный диализ три раза в неделю, к которому его сердце может не приспособиться? Качество жизни? Это не терапевтическое упрямство, это медицинская целесообразность и… ресурсы. Койка в отделении нужна другому, у кого больше шансов. Жестко? Да. Но это реальность.