Владимир Демченко – Море по колено. Самодиагностика и лечение боли в коленном суставе (страница 6)

В зависимости от травмы, хирург может предложить вам пластику мениска (ушивание разрыва), частичное удаление, трансплантацию либо полное удаление хряща.

В случаях, когда мениск все-таки требуется удалить, многие пациенты переживают, что очень быстро получат артроз коленного сустава, так как без хряща ударная нагрузка будет сильнее. На самом деле здесь вопрос только в правильном закачивании мышц пострадавшей ноги – они возьмут на себя роль амортизатора. У меня есть подруга. В 14 лет из-за редкого заболевания она перенесла операцию по удалению менисков в обоих коленных суставах. При этом всю сознательную жизнь она занималась спортивными танцами буги-вуги и даже несколько лет была чемпионкой России. Сейчас эта женщина работает тренером, и у нее ничего не болит, хотя, согласно исследованиям, у нее уже должна была развиться тяжелая стадия артроза. Так что после операции на мениске, а также после повреждений, не требующих хирургического вмешательства, стоит посвятить время правильной адаптации мышц. В главе «Упражнения» вы получите программу реабилитации.

Разрыв крестообразных связок

Крестообразные связки – передняя и задняя, – находящиеся в полости коленного сустава и соединяющие наискосок бедренную и большеберцовую кости, стабилизируют движения в колене и предотвращают смещение голени вперед и назад. Передняя крестообразная связка (ПКС) чаще всего повреждается при резких поворотах верхней части ноги, при прыжках и беге. Высокий риск травмы ПКС имеют игроки в футбол, баскетбол, бегуны, горнолыжники. Задняя крестообразная связка (ЗКС) травмируется при прямом ударе в колено, вынуждающем сустав выгнуться назад. Так может произойти при ДТП, ударе ногой в колено во время спортивных игр или борьбы, при приземлении с большой высоты. Нередко возникает сочетанная травма, когда повреждаются обе крестообразные связки.

Травмы передней крестообразной связки встречаются намного чаще, чем задней.

Травматические повреждения крестообразных связок имеют три степени:

• надрыв, или парциальный разрыв – незначительное нарушение целостности, повреждено не более 20 % волокон связки;

• субтотальный разрыв – серьезное повреждение крестообразной связки, нарушена целостность более 30 % волокон;

• тотальный разрыв – полный разрыв связки, часто сочетается с повреждением других структур коленного сустава.

Что касается симптомов, то в момент возникновения травмы люди слышат громкий щелчок или треск, а затем нарастают:

• боль, усиливающаяся при движении и при опоре на ногу;

• отек колена;

• нестабильность сустава, ощущение ненадежности в опоре на ногу;

• ощущение смещения или скручивания голени;

• иногда – гемартроз (скопление крови в полости сустава).

Диагностируется повреждение крестообразных связок, прежде всего, с помощью МРТ. УЗИ и тем более рентгеновское исследование в данном случае не подходят. Также важно выполнить клинические тесты на стабильность в суставе.

1. Тест «выдвижного ящика». Пациент ложится на спину. Больную ногу сгибает в колене под углом в 90 градусов, с опорой на стопу. Врач обхватывает голень руками и толкает ее вперед (при разрыве ПКС) либо назад (при разрыве ЗКС). Тест считается положительным, если голень сместилась вперед либо назад более чем на пять миллиметров, и этот показатель больше, чем на здоровой стороне. При этом у пациента есть ощущение, что голень может смещаться и дальше, нет жесткого ограничения.

Спортсмены и люди, у которых хорошо развита четырехглавая мышца бедра, могут самостоятельно провести динамический тест «выдвижного ящика» при подозрении на разрыв передней крестообразной связки. В данном случае необходимо лечь на ровную поверхность и согнуть ногу в колене под углом 90 градусов. Затем напрягать и расслаблять четырехглавую мышцу бедра – при сокращении мышцы голень будет смещаться вперед.

2. Тест Lachman. Пациент ложится на спину и сгибает больную ногу в колене под углом в 15–30 градусов. Врач одной рукой захватывает верхнюю треть голени, а другой – нижнюю треть бедра. Затем пытается одновременно сместить голень расслабленной ноги вперед, а бедро назад (при разрыве ЗКС наоборот). При разрыве связки возникает видимое смещение голени.

При застарелых травмах эти тесты могут не дать яркой картины, поскольку сустав стабилизируется за счет фиброза и жировой клетчатки.

Надрыв крестообразной связки лечится консервативно, то есть без операции. В первую очередь терапия направлена на уменьшение отека и боли. При этом коленный сустав ограничивают в подвижности с помощью ортеза. В это время можно проводить физиотерапию для улучшения процессов регенерации. После устранения отека и боли необходим комплекс физических упражнений на стабилизацию сустава.

Субтотальный разрыв требует такого же лечения, как и полный разрыв связки. В острый период проводятся те же этапы, что и при надрыве: уменьшение отека и боли, физиотерапия, иммобилизация сустава. Затем необходима пассивная мобилизация колена – улучшение его сгибания и разгибания с помощью массажа, мануальных техник и ортезов.

Очень важно добиться полного разгибания ноги и сгибания колена хотя бы под углом 90 градусов.

Потому что часто люди переходят к реабилитационным физическим упражнениям, не до конца разогнув ногу или не добившись ее хорошего сгибания. В таком случае связки, сухожилия и мышцы остаются укороченными и закачиваются в таком виде, что приводит лишь к усугублению проблемы.

Далее есть две стратегии.

Первая – для профессиональных спортсменов. В этом случае проводится операция по трансплантации крестообразной связки. Хирурги берут у пациента кусочек собственной связки надколенника и пришивают вместо переднего креста. Или берут сзади сустава сухожилие (не лишнее, между прочим) и так же заводят вперед вместо передней крестообразной связки. В Германии очень популярно пересаживание ПКС от трупа. Но как бы то ни было, подобные операции достаточно сложные, сильно травмирующие, реабилитация после них тяжелая. Объем мышц бедра после хирургического вмешательства уменьшается примерно на пять сантиметров, что весьма ощутимо для профессиональных спортсменов. Поэтому важно вернуть прежний объем правильной реабилитацией.

Статистика говорит о том, что многие футболисты после разрыва ПКС на одной ноге в течение года получают разрыв на второй – и это считается не новым случаем травмы, а продолжением первого. Значит, реабилитация проходила неправильно, и вторая нога стала брать на себя излишнюю нагрузку, что и привело к разрыву ПКС.

Вторая – если вы не являетесь профессиональным спортсменом в игровых видах спорта, сначала приступайте к реабилитационным физическим упражнениям. Как правило, они помогают закачать колено так, что нестабильность уходит. Если же она через три месяца сохраняется, это является показанием к операции. Но все же я рекомендую сначала побороться за улучшение стабильности в ноге без хирургического вмешательства. Ведь, как правило, сама травма происходит не просто так, а из-за изначально недостаточной устойчивости в коленном суставе. А хорошо развитые мышцы ноги вполне способны отлично стабилизировать колено. Множество моих пациентов, вернувшихся к нормальной жизни без ПКС, тому пример. Бывают и уникальные случаи.

Внезапная находка на МРТ

Ко мне на прием пришел мужчина, 58 лет, назовем его Илья. И рассказал удивительную историю. Он с родственником ходил на Эльбрус, и когда они спускались с вершины, у родственника заболело колено. По возвращению домой тот обратился к врачу, и его направили на МРТ. Илья решил тоже сделать это исследование, за компанию. Результаты его ошарашили – оказалось, что у нашего героя нет передней крестообразной связки. Как так произошло?

Илья вспомнил: когда ему было восемь лет, он упал во время бега, потом долго болела коленка. Видимо, тогда и получил травму. Но, представьте себе, человек 50 лет жил без ПКС! Он всегда занимался спортом, вел очень активный образ жизни, и никаких болей не испытывал!

Врач, анализировавший снимок, сказал Илье, что нужно срочно делать операцию. Но мужчина решил узнать второе мнение и пришел ко мне. Спросил у меня, где лучше резать, так как я знаю всех хирургов. Ведь врач, который направил его на операцию, сказал, что, если Илья немедленно не сделает ее, у него разовьется артроз.

Я постарался переубедить своего пациента, ведь он уже полвека прожил без ПКС. И болей нет, и артроз не развился. Так зачем нужно лишнее вмешательство в организм? К счастью, Илья прислушался к моим доводам и все так же занимается бегом и покоряет горные вершины.

Клинические исследования говорят о том, что если вы не футболист, волейболист или любой другой профессиональный «-лист», то не нужно оперировать передний крест. Например, международное медицинское сообщество Кохрейн, проведя анализ более тысячи исследований по поводу операций на ПКС, сделало следующие выводы:

«Мы обнаружили отсутствие различий между хирургическим и консервативным лечением у молодых и активных взрослых с травмой ПКС в отношении исходов, сообщаемых пациентами, функции коленного сустава через два и пять лет после лечения».

Поэтому, чтобы при консервативном лечении были те же результаты, что и после трансплантации ПКС, необходимо закачивать мышцы травмированной ноги. Если этого не сделать, разовьется нестабильность.