Уильям Сирс – Готовимся к родам (страница 58)

Для стимуляции замедленных эпидуральной анестезией родов, возможно, понадобится введение питоцина. При естественных родах в отсутствие медикаментов во второй стадии наблюдается выброс окситоцина (так называемый рефлекс Фергюссона), который помогает вытолкнуть ребенка после полного раскрытия шейки матки. И действительно, уровень окситоцина на второй стадии родов оказывается выше у тех женщин, которые не получают эпидуральной анестезии. В управляемых родах эпидуральная анестезия и питоцин идут рука об руку. Одно средство замедляет роды, а другое ускоряет. Вызванные питоцином схватки настолько сильны, что роженице требуется эпидуральная анестезия. И наоборот — приглушенные эпидуральной анестезией схватки требуют введения питоцина. Возникает естественный вопрос, могут ли два минуса в сумме давать плюс.

Некоторые женщины считают, что эпидуральная анестезия устраняет не только боль, но и удовольствие от родов. При «чистых» родах женщина получает облегчение от естественных гормонов эндорфинов, которые снимают боль и повышают настроение. У тех, кто обратился за помощью к эпидуральной анестезии, уровень эндорфинов в крови оказывается ниже. С другой стороны, эпидуральная анестезия также снижает уровень катехоламинов. Высокая концентрация этих гормонов может вызвать дисфункциональные сокращения матки и отток крови от плаценты у рожениц, испытывающих сильную боль. После эпидуральной анестезии уровень катехоламинов снижается до нормы, и сокращения матки могут вновь стать регулярными. Эмоциональное восприятие родов у матерей, получающих эпидуральную анестезию, существенно отличается от восприятия женщин во время «чистых» родов. Роженицы, выбравшие эпидуральную анестезию, часто наблюдают за процессом как бы со стороны, тогда как остальные испытывают глубочайшие эмоциональные спады в самые трудные моменты родов и необыкновенный душевный подъем после рождения ребенка. Появление новорожденного сопровождается чувством огромного облегчения, удовлетворения и радости. Важно задуматься о системе своих ценностей и решить, какие ощущения вам больше всего необходимы для того, чтобы получить удовлетворение от родов.

И последнее. При эпидуральной анестезии сигналы, поступающие от вашего тела, будут немного запаздывать. Если эпидуральная анестезия ослабит не только чувствительность, но и способность тужиться (обычно это относится к высоким дозам анестетика, а не к небольшим дозам анестетика в сочетании с наркотиками), вам понадобится инструктор, который подскажет, когда начинать тужиться. Эти внешние сигналы могут быть не такими своевременными, как естественные позывы. Иногда роженица и врач решают отключить анестезию на последней стадии родов, чтобы женщина могла почувствовать позывы к потугам.

Преимущества и недостатки эпидуральной анестезии

Преимущества

• Степень обезболивания регулируется — от полного до частичного.

• Обезболивание сочетается с сохранением подвижности (ее степень варьируется в зависимости от дозы и типа применяемого препарата).

• Роженица находится в сознании — даже при кесаревом сечении.

• Эпидуральная анестезия может способствовать прогрессу родов в случае истощения сил.

• Эпидуральная анестезия может обеспечить удовлетворение от родов, если естественные механизмы дают сбой.

• Само сознание возможности эпидуральной анестезии снимает страх перед родами.

• Считается безопасной для матери и ребенка.

Недостатки

• Ограничивает подвижность и активное участие в родах.

• Может ослабить чувство удовлетворения, испытываемое матерью.

• Может ослабить веру роженицы в возможности своего тела.

• Может удлинить вторую стадию родов, подавляя позывы к потугам.

• Не доказана безопасность для ребенка.

• Дороговизна (от 500 до 1500 долларов в 1993 году).

• Повышается вероятности применения щипцов и вакуумного экстрактора.

• Возможно, повышается вероятность кесарева сечения.

• Может вызвать изменения сердечного ритма плода с неизвестными последствиями.

• Возможны технические проблемы — например, трудности с введением иглы в нужное место в области спинного мозга.

• При повреждении дуральной оболочки возможны головные боли.

• Необходимость дополнительных вмешательств: электронный мониторинг плода, мочевой катетер, измерение кровяного давления (что также повышает стоимость родов).

• Может вызвать снижение кровяного давления, дрожь, тошноту и рвоту, зуд во всем теле, не исчезающие долгое время боли в спине, трудности с мочеиспусканием, угнетение дыхания.

• Может вызвать трудности с кормлением новорожденного и отклонения в его поведении.

Увеличивается ли вероятность применения акушерских щипцов при эпидуральной анестезии?

Да. Исследования показали, что при использовании эпидуральной анестезии вероятность применения щипцов или вакуумного экстрактора повышается в два раза. Менее эффективные сокращения матки не позволяют ребенку естественным образом перевернуться, а отсутствие позывов к потугам может помешать ему опуститься в родовые пути. Тем не менее при использовании современных препаратов (в которых небольшие дозы анестетика сочетаются с наркотиком) необходимость применения акушерских инструментов для извлечения плода отпадает, поскольку в этом случае роженица сохраняет способность управлять своими мышцами и может сама выталкивать ребенка.

Увеличивается ли вероятность кесарева сечения при эпидуральной анестезии? Проведенные исследования и беседы с анестезиологами не позволяют дать однозначного ответа на этот вопрос, поскольку риск кесарева сечения определяется многими факторами. Те исследования, которые показывали увеличение риска кесарева сечения при эпидуральной анестезии, были ретроспективными и плохо контролируемыми. Некоторые работы, наоборот, выявили снижение доли кесаревых сечений в больницах, активно применяющих эпидуральную анестезию во время родов. Большинство представителей официальной медицины опровергают утверждение, что эпидуральная анестезия повышает вероятность кесарева сечения, но мы по своему опыту знаем, что любое отклонение от естественного процесса родов открывает дверь для последующих вмешательств, что может привести к кесареву сечению.

Один из факторов, повышающих риск кесарева сечения, и особенно у рожениц, которые выбрали эпидуральную анестезию на ранней стадии (до того, как раскрытие шейки матки превысило 5 сантиметров), это высокая вероятность того, что опусканию головы плода в родовые пути будет препятствовать его неправильное положение. При отсутствии анестезии и нормальном тонусе мускулатуры таза женщина имеет возможность ходить и менять положение тела, помогая ребенку изогнуться, повернуться и найти путь наименьшего сопротивления. После того, как начнет действовать эпидуральная анестезия, мускулатура таза роженицы расслабляется, а свобода движений существенно ограничивается. Если ребенок находится в ягодичном предлежании, а его голова занимает неправильное положение, то расслабленные мышцы таза и неподвижность усугубят ситуацию и положение головы ребенка не изменится. Схватки, в свою очередь, прижмут голову плода к костям таза, что остановит его продвижение и в конечном итоге приведет к «приостановке родовой деятельности».

Многие анестезиологи, с которыми мы беседовали, полагают, что увеличение доли кесаревых сечений может быть связано скорее с психологической установкой роженицы, чем с самой эпидуральной анестезией. Женщина, решившая применить эпидуральную анестезию еще до начала родов, может принести с собой в родильную палату взгляды и убеждения, делающие ее кандидатом на хирургическое вмешательство. Иногда эпидуральная анестезия становится следствием сигналов тревоги фетального монитора, что приводит к «патологическому состоянию врача», который отправляет роженицу в операционную. Выбирая зависимую, пассивную роль в родах, вы открываете дорогу эффекту домино: эпидуральная анестезия замедляет роды, питоцин способствует возобновлению схваток, вызванные питоцином сильные и продолжительные схватки приводят к появлению аномалий на ленте фетального монитора, и врач принимает решение об операции. С другой стороны, в некоторых случаях эпидуральная анестезия может предотвратить хирургическое вмешательство. Мы наблюдали рожениц, у которых напряжение замедляло роды, а истощение сил приводило к приостановке родовой деятельности, но эпидуральная анестезия давала им возможность отдохнуть, восстановить силы и успешно довести до конца вагинальные роды.

Когда лучше всего применять эпидуральную анестезию? Если применить эпидуральную анестезию слишком рано, она может затормозить роды, а промедление приведет к тому, что самые тяжелые моменты уже останутся позади. Обычно акушеры-гинекологи не рекомендуют применять эпидуральную анестезию, пока раскрытие шейки матки не достигло 4–5 сантиметров. Убедитесь, что родовая деятельность протекает активно, прежде чем обратиться к этому методу обезболивания. Поскольку самым трудным считается конец первой стадии родов (переходная фаза, раскрытие от 6 до 8 сантиметров), к эпидуральной анестезии можно обратиться при раскрытии шейки матки от 6 до 8 сантиметров, прежде чем болевые ощущения достигнут максимума. Если эти роды у вас не первые или проходят слишком быстро, возможно, есть смысл вообще отказаться от эпидуральной анестезии, потому что в этом случае при раскрытии 8 сантиметров совсем скоро наступит стадия выталкивания плода — когда эпидуральная анестезия либо не успеет подействовать, либо не поможет прогрессу родов. Многие женщины не осознают, что потуги отличаются от ощущений на первой стадии родов, что они часто не воспринимаются как болезненные, и поэтому эпидуральная анестезия уже не нужна. Кроме того, нельзя забывать, что время между принятием решения об эпидуральной анестезии и началом действия обезболивающего препарата может достигать тридцати минут.