Томас Моррис – Дело сердца. 11 ключевых операций в истории кардиохирургии (страница 31)

В то время как кровь, лишенная кислорода, проходит через правую часть сердца, практически аналогичный процесс происходит и в его левой половине. Вновь обогащенная кислородом кровь возвращается из легких через легочные вены и попадает в левый желудочек. В ходе диастолы она втекает через митральный клапан в левый желудочек, а когда начинается систола и желудочек сокращается, то митральный клапан закрывается, и кровь под большим давлением проталкивается через аортальный клапан в аорту, откуда уже разносится по всему организму. Когда организм находится в состоянии покоя, на весь этот цикл, состоящий из диастолы и систолы, уходит порядка секунды.

Если прислонить ухо к груди здорового человека, то можно услышать знакомый ритмичный стук сердца — тук-тук, тук-тук, тук-тук. Первый «тук», более тихий, вызван закрытием митрального и трехстворчатого клапанов в начале систолы. Что же касается второго, более громкого «тука», то с таким звуком по завершении систолы захлопываются аортальный и легочный клапаны. Иногда врач может услышать через стетоскоп какие-то дополнительные звуки — так называемые шумы, — которые чаще всего свидетельствуют о наличии проблемы. Одна из причин появления таких шумов — сужение сердечного клапана, из-за чего он не может должным образом открываться (так называемый стеноз). Кроме того, клапан по какой-то причине может перестать плотно закрываться, из-за чего кровь начинает перетекать обратно (это явление носит название «регургитация»).

Восстановление или замена клапанов человеческого сердца было одной из самых трудных проблем хирургии двадцатого века, для разрешения которой — после того как было одобрено проведение подобных операций на людях — потребовалось больше шести лет. Впервые предположение, что неисправные клапаны могут поддаваться хирургическому лечению, было высказано Гербертом Милтоном, главврачом больницы Каср Эль Айни в Каире. В 1897 году, через год после того, как Людвиг Рен впервые успешно прооперировал сердце после ранения, Милтон написал в The Lancet, чтобы рассказать о придуманном им новом методе вскрытия грудной клетки. Это событие само по себе было очень важным, так как рекомендуемая им методика — он предлагал для доступа к грудной полости распиливать грудину — в настоящий момент применяется в операциях на открытом сердце чаще всего. Но в 1897 году проводилось мало операций со вскрытием грудной полости и требующих столь серьезного вмешательства, так что Милтон описал обстоятельства, в которых такой подход может пригодиться, в том числе для удаления инородных предметов из легких. «Как только будет найден безопасный путь, откроются громадные возможности для хирургического вмешательства, — написал он. — Кардиохирургия все еще находится в зачаточном состоянии, однако не нужно обладать большой фантазией, чтобы представить потенциальные возможности хирургического лечения как минимум некоторых заболеваний сердечных клапанов».

Почему Милтон, размышляя о том, какие операции могут проводиться на сердце, подумал в первую очередь о клапанах? Отчасти потому, что эта проблема была самой актуальной. В конце девятнадцатого века специалисты многое знали о заболеваниях клапанов сердца, их симптомах и сопровождающих их звуках, которые можно было услышать через стетоскоп. Причем недостатка в таких пациентах не было: на врачей обрушилась настоящая эпидемия болезней сердечных клапанов, вызванных инфекцией — острой ревматической лихорадкой, которая — по крайней мере, в развитых странах, — в наши дни практически не встречается.

История острой ревматической лихорадки — любопытный пример болезни, трансформирующейся прямо у нас на глазах. Патогенные организмы, вроде вирусов, размножаются с такой ошеломительной скоростью, что мутации способны появляться на удивление быстро, и это зачастую приводит к изменению характера вызываемой ими болезни. Когда врачи писали про острую ревматическую лихорадку в восемнадцатом веке, то среди симптомов обычно были жар и боли в суставах, или «ревматизм». Но где-то к началу девятнадцатого века патоген, судя по всему, эволюционировал и теперь начал поражать ткани сердца. Еще позже болезнь сфокусировалась на мозге, вызывая странные непроизвольные подергивания, прозванные хореей Сиденгама, или пляской святого Витта. Теперь нам известно, что в роли патогена в данном случае выступала бактерия под названием «стрептококк пиогенный» (Streptococcus pyogenes). Обычно она не вызывает ничего серьезнее ангины, однако у некоторых пациентов вырабатываемые иммунной системой антитела для борьбы с инфекцией приводили к воспалению различных тканей организма, вызывая симптомы ревматической лихорадки. В развитых странах болезнь стала начиная с 1900-х годов постепенно отступать, но в более бедных регионах она продолжает оставаться серьезной проблемой, ежегодно приводящей более чем к 250 000 смертей.

Первым, кто связал заболевание сердца и острую ревматическую лихорадку, был Дэвид Питкерн, шотландский врач, работавший в больнице Святого Варфоломея в Лондоне. В 1788 году он заметил, что у пациентов с ревматической лихорадкой чаще наблюдаются симптомы сердечных заболеваний, и выдвинул предположение, что у обоих заболеваний была одна и та же причина, которую он назвал ревматизмом сердца. Эта теория привлекла большое внимание в 1812 году, когда Уильям Чарльз Уэлс опубликовал подробное исследование, однозначно подтверждавшее наличие этой связи. Круг интересов Уэлса был необычайно широким: он разгадал загадку появления росы, а также почти за пятьдесят лет до Дарвина предложил теорию естественного отбора. Одним из пациентов, указанных в его исторической статье, была молодая женщина, которая умерла в 1807 году от заболевания сердца через несколько месяцев после того, как слегла с ревматической лихорадкой. В результате вскрытия внутри ее сердца были найдены напоминающие бородавки наросты, некоторые из которых находились на митральном и аортальном клапанах. Эти наросты как раз и есть характерный симптом ревматического поражения сердца. Выводы Уэлса были подтверждены многими другими врачами: в 1909 году один врач из больницы Святого Варфоломея сообщил, что у девяноста девяти из ста его пациентов с ревматической лихорадкой также наблюдались повреждения сердечных клапанов.

Острая ревматическая лихорадка была распространенным недугом и порождала толпы пациентов с неизлечимыми заболеваниями сердца. Особенно удручающим был тот факт, что среди них было много детей — а этот факт сильно менял ситуацию, когда болезни сердца были в основном приобретенными с возрастом и поражали, как правило, пожилых людей. В 1898 году лондонский врач Дэниэл Сэмвейс выдвинул осторожное предположение. Написав в журнал The Lancet, он предсказал, что в будущем митральный стеноз — вызванное ревматическими наростами сужение просвета митрального клапана — могут научиться лечить, делая с помощью скальпеля «простой надрез» у отверстия клапана. Сэмвейс посчитал, что если бы была возможность получить доступ внутрь сердца, то небольшой надрез одной из створок клапана увеличил бы размер его просвета, тем самым усилив и кровоток через него. Его идея осталась практически незамеченной, однако четыре года спустя, когда знаменитый хирург сэр Томас Лаудер Брантон сделал похожее предположение, все сразу же ею очень заинтересовались.

Митральный стеноз — тяжелое заболевание, вызывающее ужасную одышку, усталость и боль в груди. Лаудер Брантон чувствовал себя бессильным из-за невозможности облегчить страдания таких пациентов и мучился еще сильнее оттого, что знал, что во время вскрытия разрезать суженный клапан не представляло никакого труда. Тогда почему же нельзя проделать то же самое на живом пациенте? Он был очень осторожен, высказывая свое предположение, и отметил, что операцию следует предпринимать только после успешных экспериментов на животных. Тем не менее его слова вызвали негодование: в редакционной статье, опубликованной в The Lancet, презрительно заметили, что Лаудер Брантон «в своих исследованиях ограничился лишь моргом». Его от души распекали за предложение потенциально опасной операции без предварительного проведения собственных экспериментов с целью подтверждения возможности ее проведения. Не обошлось, однако, и без поддержки: Дэниэл Сэмвейс написал в защиту своего коллеги, заявив, что и он тоже думал в этом направлении.

Какое-то время мнения по этому вопросу были весьма разными. Великий Рудольф Матас, первопроходец в операциях на аневризмах, полагал, что подобная идея «не является такой уж несбыточной мечтой, как считают многие». Людвиг Рен отнесся к этой затее неодобрительно, написав в 1913 году, что с точки зрения хирургии сердце является «noli me tangere» — неприкосновенным (лат.). Вместе с тем его взгляды уже тогда были устаревшими — еще за год до этого два французских хирурга пробовали прооперировать человека. Теодор Тюфье попытался ослабить стеноз аорты с помощью хитрого неинвазивного метода: вместо того чтобы разрезать сердце, он надавил на стенку аорты мизинцем, чтобы протолкнуть основание сосуда внутрь аортального клапана с целью расширить его просвет. Состояние пациента улучшилось, однако лишь временно. Соотечественник Тюфье Юджин Дуайен попробовал более радикальный способ — оперируя маленькую девочку, он, пытаясь расширить суженный легочный клапан, вставил инструмент через стенку сердца, и пациентка вскоре после этого умерла.