София Ромель – Я больше, чем моя депрессия. 300 идей, как самостоятельно справиться с тревожностью, апатией, хандрой и другими признаками этого диагноза (страница 3)
Биохимия крови покажет, есть ли реальные заболевания внутренних органов: частота возникновения депрессии у пациентов с такими болезнями гораздо выше. Также мы знаем, что она возникает почти у двух третей людей после инфаркта миокарда. Кроме того, высока вероятность ее возникновения после инсультов, на фоне тяжелых хронических заболеваний, онкологии и любых других заболеваний с систематическими болями. Нам нужны следующие данные:
• показатели печени (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин);
• показатели почек (креатинин, СКФ);
• электролиты (натрий, калий, кальций, магний);
• глюкоза натощак, гликозилированный гемоглобин HbA1с;
• липиды: ЛПВН, ЛПНП, холестерин;
• показатели щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4);
• витамины: витамин В12, фолиевая кислота, витамин Д;
• пролактин – сдается на фоне приема антидепрессантов и антипсихотиков.
Также стоит сделать электрокардиограмму (ЭКГ), поскольку многие психиатрические препараты могут менять ритм сердца. На ЭКГ важен интервал QT: его удлинение на фоне приема психофармакологических препаратов повышает риск аритмии.
Важно сдать анализы и выполнить ЭКГ до приема антидепрессантов, чтобы знать исходное состояние. На фоне приема медикаментов анализы повторяются хотя бы раз в полгода (по немецким стандартам – гораздо чаще), чтобы отслеживать возможные изменения и при необходимости вовремя поменять антидепрессант.
Бывает, что антидепрессанты могут повышать показатели печени. Большинство из них метаболизируется (перерабатывается) именно печенью, только некоторые выводятся через почки – например, Милнаципран. Кроме того, отдельные антидепрессанты могут влиять на обмен веществ или повышать пролактин.
Некоторые специалисты предлагают сдавать анализы на содержание серотонина, дофамина, норадреналина, но такие анализы назначаются либо от безграмотности, либо по коммерческим причинам. Результаты исследования крови нам мало что говорят о содержании нейромедиаторов в головном мозге, потому что напрямую измерить их концентрацию в мозге невозможно по техническим причинам. Подобные исследования используются только в научных работах и требуют дорогостоящего технического оснащения; их не нужно проводить рутинно, так как в клинической практике анализы на серотонин, дофамин, норадреналин бесполезны.
В настоящее время диагноз «депрессия» ставится только на основании симптомов, а не по количеству нейромедиаторов.
Исследований, которые документально могут подтвердить или опровергнуть диагноз «депрессия», нет. Мы не видим ее ни на МРТ головного мозга, ни по результатам ЭЭГ, ни по каких-либо другим исследованиям. Исследования нужны лишь для того, чтобы исключить физические и неврологические причины состояния. Это сугубо клинический диагноз на основании присутствующих симптомов. И в диагностике большую роль играют анкеты-опросники.
Есть только один анализ, который проводят при лечении депрессии, – это фармакогенетический тест. Он сдается в том случае, когда диагноз уже установлен, назначены антидепрессанты, но они «не работают». Этот анализ крови или мазка изо рта показывает активность ферментов печени из системы цитохрома P450. Именно эта система печени отвечает за переработку различных лекарственных препаратов и не только. По скорости переработки лекарств люди различаются: у кого-то они перерабатываются быстро и так же быстро выводятся из организма и мало действуют. У кого-то, наоборот, уже в небольших дозировках лекарства могут накапливаться в организме и токсично действовать на него. Поэтому, если мы видим отсутствие эффекта от лечения или выраженные побочные действия на самых простых медикаментах и стандартных дозировках, назначается фармакогенетический тест. Он покажет врачу, какие именно медикаменты будут оптимальными у конкретного человека (8).
Анкеты и опросники
Диагнозы в психиатрии – это диагнозы исключения, потому что их, как я уже говорила, невозможно увидеть ни в анализах крови, ни на МРТ. Их ставят только на основании клинической беседы и диагностических критериев или анкет, после того как провели обследования и исключили все физические и неврологические причины.
Если физическое обследование не выявило проблем, то переходят к опросу – это самый простой способ диагностики депрессии, во время которого проводится скрининг ее симптомов. Все вопросы при этом можно условно разделить на несколько групп:
• вопросы об активности;
• вопросы о настроении и о том, что радует;
• вопросы о физическом самочувствии (сон, аппетит);
• вопросы о восприятии реальности;
• вопросы о страхах и опасениях.
Психиатры всегда начинают с вопросов о режиме дня пациента, активностях, о том, что он успевает. Эти вопросы порой более важны, чем вопросы о настроении.
Допустим, человек отвечает: «С утра я бодренько встаю по будильнику, на работе выполняю все обязанности, вечером детей из школы забираю, в супермаркет захожу, потом ужин готовлю и мужа встречаю. Только вот настроение не очень». Все это больше говорит о выгорании. Максимум можно диагностировать депрессию легкой степени, ведь активность явно не снижена.
Людям со средней степенью тяжести уже сложно вставать по утрам; они хотят остаться дома в кровати, ничего не делать, никуда не идти.
У них нет ни сил, ни мотивации, ни радости. Они регулярно отпрашиваются с работы. Со временем это происходит все чаще и чаще. Потом они вообще берут отпуск в надежде, что быстро восстановятся.
Вопросы из серии «Радует ли вас сейчас хоть что-то?» тоже помогают определить, на каком уровне депрессивной спирали находится человек.
Скажем, он говорит: «Меня радует семья, дети. Мне нравится вечером собраться вместе и поиграть с ними. Собака меня тоже радует. Работа держит». В этом случае нет речи ни о средней, ни о тяжелой степени депрессии – возможно, у человека выгорание или легкая степень.
При тяжелой депрессии люди отвечают, что их ничего не радует; они не понимают, зачем им жить. Им просто больше ничего не хочется. По-научному этот симптом называется «ангедония» – потеря способности получать удовольствие от занятий, которые радуют большинство людей.
Чтобы поставить депрессию той или иной степени тяжести, психиатры ориентируются на количество баллов в анкетах и опросниках, которые заполняет пациент. В отдельных случаях специалист может провести опрос по диагностическим критериям на приеме, отметить, на что пациент отвечает «да», на что «нет», и оценить симптоматику.
Нам нужно убедиться, что человек находится именно в депрессии, а не под влиянием стресса и выгорания. И стресс, и выгорание можно рассматривать как предшествующие стадии депрессии, но это не медицинские диагнозы.
При выгорании степень тяжести состояния не достигает клинической депрессии, поэтому количество баллов не настолько высоко. Все-таки выгорание и стресс – это обратимые состояния, когда помогают самые простые бытовые рекомендации: отдохнуть, развеяться, взять отпуск, куда-то съездить, повидаться с друзьями. На этих стадиях человеку еще действительно поможет двух-трехнедельный отдых, и он восстановится. Депрессия же – это состояние, при котором все это уже не работает.
Симптомы нужно рассматривать комплексно, важно в целом оценить функциональность пациента, в том числе его социальную активность. Что человек делает в выходные? Есть ли у него хобби? Если человек отвечает, что хобби есть, а по выходным он встречается с друзьями, ходит в бассейн или делает что-то еще, то это хорошая функциональность.
А вот тревожный звоночек слышно, когда появляются такие ответы: «Я за неделю так устаю, что в выходные только отдыхаю. Даже вставать не хочется – лежу и силы восстанавливаю».
При легкой степени депрессии еще возможна поведенческая активация, социализация, самостоятельные техники и упражнения. При депрессии средней степени тяжести происходит нарушение баланса нейромедиаторов в головном мозге и снижение нейропластичности, и для того чтобы из этого состояния выйти, нужна значительная поддержка извне. Это либо медикаментозная поддержка, либо психотерапия. При тяжелой депрессии методы психотерапии применить сразу невозможно, потому что состояние тяжелое, снижены когнитивные функции. Поэтому при тяжелых депрессиях вначале назначаются медикаменты, а потом уже, когда человек будет в состоянии воспринимать информацию, на помощь приходит психотерапия.
Первичная (скрининговая) самодиагностика депрессии
Простой метод тестирования по официальным диагностическим критериям МКБ и американской классификации DSM – V, который используют врачи по всему миру, делит критерии депрессии на два вида: основные и дополнительные. Эти критерии должны присутствовать не менее двух недель почти каждый день.
Основные диагностические критерии:
1. Депрессивное настроение: человек чувствует грусть, пустоту, безнадежность почти каждый день, большую часть дня. Это может проявляться как по субъективным ощущениям, так и по наблюдениям окружающих.
2. Снижение интереса или удовольствия: существенное уменьшение интереса или удовольствия практически от всех видов деятельности, которые ранее приносили радость.
Дополнительные диагностические критерии (для диагностики большого депрессивного расстройства должно быть не менее пяти пунктов) (9):