София Черкасова – Справочник психиатра (страница 9)

Опекун может прекратить выполнять свои обязательства, если состояние его подопечного улучшилось и он вновь признан дееспособным (после подачи заявления в суд, проведения судебно-психиатрической экспертизы и судебного заседания). Кроме того, он вправе отказаться от них по каким-то личным причинам: например, при необходимости переехать на другое место жительства, по состоянию здоровья, при наличии трудностей в общении с больным. Органы опеки, наблюдающие за исполнением опекунских обязанностей, могут лишить человека права на опеку, если посчитают, что он не выполняет надлежащим образом свои обязательства. В последнем случае, если произошло ущемление прав подопечного, опекуна могут призвать к юридической ответственности.

Часть II

Диагностика состояния пациента

Беседа врача с больным

Обращение за психиатрической помощью чаще происходит в экстренных ситуациях. Скорая психиатрическая помощь может выехать по вызову к больному по многим причинам: неясное или агрессивное поведение, галлюцинации, иллюзии, помрачение сознания, депрессивные состояния и т. д.

После приезда к больному начинается, собственно, первый этап беседы, в процессе которой необходимо выяснить, знает ли сам пациент о причине приезда врачей и воспринимает ли их как врачей. Нередко встречаются ситуации, когда пациент как бы «блокирует» всякие попытки специалиста получить от него информацию, необходимую для постановки правильного (хотя бы предварительного) диагноза. Опытный врач никогда не создает конфронтации с пациентом, а пытается наладить взаимоотношения.

Особую группу представляют собой пожилые люди с разного рода психиатрическими расстройствами. Их процент достаточно велик, поэтому специфика взаимоотношений с ними требует отдельного упоминания. Представления таких людей о собственном заболевании могут быть серьезно искажены по причине возрастного нарушения сознания. Необходимую информацию следует, в таких случаях, собирать в беседах с родственниками пациента или его близкими. Важно учитывать, что родственники могут избегать вызова психиатрической бригады, считая (далеко не всегда безосновательно), что сам пациент никогда им не простит подобного «предательства».

Как наладить контакт с больным

Для того чтобы получить максимально объективную информацию о состоянии пациента, необходимо наладить с ним максимально тесный психологический контакт. Значительная часть больных плохо идут на контакт, поэтому врачу следует прибегать к различным методам общения, в зависимости от конкретной ситуации. Следует составить общее представление о больном (пол, возраст, физическое и психическое состояние, поведение). Затем нужно вызвать расположение у больного и успокоить его, вовлечь в беседу. В ходе беседы врач должен дать понять больному о сопереживании и сострадании ему. По ответам пациента можно определить, насколько он критично относится к себе и понимает свою проблему. Необходимо установить в конце беседы доминирование врача. Такая позиция поможет ему управлять лечебным процессом.

В первую очередь следует, по мере возможности, оценить общее состояние больного. Оценка состояния представляет собой, в определенной мере, творческий акт и зависит от опыта врача, знания психиатрии и других медицинских специальностей, владения методиками обследования, а также личных качеств врача.

Опрос больного должен включать ненавязчивый сбор информации (от самого пациента), а также первое, еще несколько поверхностное, наблюдение. Целый ряд симптомов различных заболеваний может присутствовать у пациента в виде субъективных расстройств и обнаруживаться только при тщательном обследовании и длительном наблюдении. Психический автоматизм, значительная часть вербальных (слуховых) галлюцинаций, параноидный бред, астения и начальные симптомы депрессивных расстройств выявляются именно в процессе профессионального опроса больного. Большое число симптомов делирия и онейроида вообще можно выявить на основании речи больного в период помрачения сознания, а также в период постепенного возвращения сознания к нему. При отсутствии навыков опроса больного, можно не выявить никаких расстройств, и нарастающий психоз останется незамеченным. Как следствие – пациент не будет госпитализирован и не получит надлежащей медицинской помощи. Важно помнить, что при отрицании заболевания больным, только в результате подробной беседы можно установить наличие некоторых психических расстройств. Умение расспрашивать чрезвычайно важно для любого врача-психиатра. Помимо этого, нужно избегать «стандартов» и разговаривать с пациентом в зависимости от сложившейся ситуации и с учетом его индивидуальности.

«Наука, теория, не может, не должна давать готовых рецептов – умение выбирать надлежащий прием для своего случая всегда остается делом личной находчивости, личного искусства. Это-то искусство и составляет область того, что должно разуметь под практикой в лучшем смысле этого слова», – писал известный русский биолог К. А. Тимирязев еще в 1925 г.

Важно проводить опрос пациента в отсутствие его близких. Окружающие больного люди, зачастую, вовлечены в его болезненные переживания, а следовательно, больной в присутствии родственников утаит от врача детали, важные для постановки диагноза. Расспрос больного должен проходить параллельно с общим наблюдением, в ходе которого могут возникнуть дополнительные вопросы и т. д.

Зачастую психические отклонения практически не отражаются на внешнем облике и поведенческих реакциях пациента. Чтобы определить наличие тех или иных симптомов психического нарушения, необходимо чрезвычайно внимательно следить за мимикой, жестами и изменениями в интонации голоса пациента.

В процессе расспроса и одновременного наблюдения за пациентом следует оценить его общее состояние: ясное или помраченное сознание, наличие у пациента растерянности, возбуждения, ступора, нарушений ассоциаций, изменений в настроении и т. д. Следует обратить внимание и на возможное присутствие таких признаков психических заболеваний, как навязчивые явления, бред, галлюцинации, импульсивные влечения и т. д. Таким образом, устанавливается «психический статус» пациента. Кроме этого, следует тщательно собрать информацию о жизни и текущем заболевании больного, поскольку то или иное расстройство психики может быть связано с событиями, относящимися к далекому или недавнему прошлому. При сборе информации следует учитывать, что пациент может освещать те или иные моменты своей жизни под действием патологического состояния. Именно такую природу имеют вымышленные воспоминания, забвение и бредовая интерпретация собственного прошлого больным (субъективная информация от больного и его собственная трактовка прошлого записываются врачом отдельно от данных осмотра).

Во время сбора информации о больном следует обращать внимание на такие аспекты, как наследственная отягощенность, течение беременности и родов у матери. Кроме того, непременно принимаются во внимание различные особенности физического и психического развития субъекта в ранние годы и более поздние сроки, возможные отклонения в развитии, наличие в детстве навязчивых состояний, ночных страхов, импульсивных влечений и судорожных припадков; выясняется наличие энуреза (ночного недержания мочи) в прошлом и по мере возможности устанавливается время его прекращения. Далее следует обратить повышенное внимание на развитие пациента в период полового созревания, а также особенности его половой и семейной жизни. Важно выяснить, какие у больного были увлечения в юности, были ли у него проблемы с получением образования и последующей трудовой деятельностью и какие отношения у человека установились с другими представителями постоянного коллектива (в частности, на работе). Существенный интерес для психиатра может представлять возможное употребление наркотиков или систематическое злоупотребление алкоголем. При сборе объективной информации о больном следует провести опрос родственников и (если возможно) знакомых, поскольку многие больные подменяют факты субъективными переживаниями. В некоторых случаях психическая патология приводит к усилению определенных черт характера субъекта.

ИНТЕРЕСНО

Довольно информативным дополнительным материалом для постановки диагноза при некоторых психических заболеваниях, например шизофрении, служат рисунки, письма и прочие виды творчества пациента.

В процессе беседы нельзя надолго передавать инициативу больному, превращаясь просто в слушателя; инициатива в беседе должна принадлежать врачу.

Переходя к истории заболевания, необходимо выяснить, как, когда и при каких обстоятельствах оно впервые дало о себе знать. В ряде случаев первые признаки заболевания существенно отличаются от имеющихся на момент осмотра.

Перечисленные приемы обследования больного актуальны не только в начальном периоде общения с ним, но и на всем протяжении развития заболевания и в процессе лечения. Во время лечения чрезвычайно важно не терять контакт с родными и близкими пациента; их наблюдения, зачастую, становятся существенным дополнением к наблюдениям самого психиатра, независимо от стадии заболевания. Также следует уделять большое внимание наблюдениям медицинских сестер и младшего медицинского персонала, поскольку именно эти медицинские работники быстрее замечают малейшие отклонения и изменения в поведении пациента.