Сиддхартха Мукерджи – Царь всех болезней. Биография рака (страница 59)
Ошарашенный этим многообразием вариантов, совет поручил Остину Брэдфорду Хиллу, авторитетному биостатистику, разработавшему в 1940-х принципы рандомизированных испытаний, организовать более систематизированное исследование с целью выявить факторы риска для рака легких. Средства на исследования при этом выделили смехотворные: 1 января 1948 года совет утвердил жалованье в 600 фунтов студенту с неполной занятостью, по 350 фунтов – двум социальным работникам и 300 фунтов на материалы и непредвиденные расходы. Хилл нанял 36-летнего медицинского исследователя Ричарда Долла, который никогда еще не проводил исследования такого масштаба и значения.
По ту сторону Атлантики связь между курением и раком была заметна исключительно неофитам – зеленым интернам и ординаторам, “несведущим” в хирургии и терапии, зато способным связывать наблюдения интуитивно. Летом 1948 года Эрнст Уиндер[598], студент-медик, проходивший хирургическую практику в Нью-Йорке, столкнулся с незабываемым случаем 42-летнего мужчины, умершего от бронхогенной карциномы – рака воздухоносных путей легких. Пациент был курильщиком – и, как то случается при вскрытии большинства курильщиков, его тело пестрело следами длительной зависимости: покрытые смолой бронхи, черные от сажи легкие. Хирург, проводивший аутопсию, не обратил на все это никакого внимания. Связь между курением и причиной смерти напрочь ускользала от него, как и от большинства хирургов. Однако Уиндер, не видавший ничего подобного, не мог отделаться от навязчивого образа раковой опухоли, растущей из этих прокопченных легких. Связь просто бросалась ему в глаза.
Уиндер вернулся в свой институт в Сент-Луисе и подал заявку на грант для изучения связи между курением и раком легких. Ему тут же в резкой форме ответили, что подобные усилия окажутся тщетными. Тогда он написал главному хирургу США[599], цитируя предшествующие работы, предполагавшие такую связь, однако в ответ получил проповедь о том, что доказать и ему ничего не удастся. “Такую же корреляцию можно провести и с потреблением молока. <…> Никакие опросы пациентов не в состоянии дать удовлетворительные результаты. <…> А раз ничего не было доказано раньше, нет причин вести экспериментальную работу в этом направлении”[600].
Не сумев убедить офис главного хирурга, Уиндер подыскал себе неожиданного, но влиятельного наставника в Сент-Луисе – Эвартса Грэма, прославившегося фразой о капроновых чулках. Грэм тоже не верил в связь между курением и раком легких. Великий хирург-пульмонолог, еженедельно оперировавший дюжины больных с опухолями легких, и сам не выпускал сигареты изо рта, однако согласился помочь Уиндеру в его изысканиях – отчасти из желания исчерпывающе
Изыскания Уиндера и Грэма придерживались самой простой методики[601]. Группу пациентов с раком легких и группу пациентов без него опрашивали о курении в их жизни. Потом в обеих группах подсчитывали процент курильщиков и смотрели, будет ли он существенно выше в “раковой” группе, чем в контрольной. Такую схему (названную исследованием “случай – контроль”) оценили как методологическую новинку, однако самим результатам никто особого значения не придал. Когда Уиндер представил их на конференции по биологии легких в Мемфисе[602], из аудитории не последовало ни единой реплики: слушатели либо дремали, либо вообще не интересовались этой темой. Зато следующий за Уиндером доклад о малопонятном заболевании овец под названием “легочный аденоматоз” вызвал оживленные получасовые дебаты.
Подобно Уиндеру и Грэму в Сент-Луисе, Долл и Хилл в Лондоне не пробудили своими исследованиями интереса ученых к этой теме. Отдел статистики, где работал Хилл, находился в узком кирпичном доме в районе Блумсбери. Тяжеловесные арифмометры “Брунсвига”, предшественники современных компьютеров, перещелкивались друг с другом по разным комнатам, трезвоня при каждой затяжной операции деления. На семинары по статистике съезжались эпидемиологи со всей Европы, Америки и Австралии. По соседству на решетчатых ограждениях здания Лондонской школы тропической медицины красовались плоские золоченые фигурки животных, призванные напоминать о фундаментальных открытиях эпидемиологии XIX века – комаре как переносчике малярии, песчаной мухе как переносчике черной лихорадки…
Однако многие эпидемиологи свято верили, что такие вот причинно-следственные отношения можно установить лишь для инфекционных заболеваний, когда известны патоген и его переносчик (вектор) – малярийный комар для малярии, муха цеце для сонной болезни. Хронические же неинфекционные заболевания вроде рака или диабета слишком сложны и разнообразны, а потому нельзя ассоциировать их с одиночными факторами, тем более “предотвратимыми”. Идея о том, что у рака легких тоже может быть своеобразный “переносчик”, которого можно было бы позолотить и повесить как эпидемиологический трофей на балконных перилах, отвергалась как ересь.
В этой напряженной, недружелюбной атмосфере Хилл и Долл с головой ушли в работу. Из них получилась странная пара: младший, Долл, – бесстрастный, холодный формалист, воплощенный стереотип истинного англичанина; старший, Хилл, – живой, изворотливый ученый с отменным чувством юмора. Экономика тогда еще не восстановилась после войны, и государственная казна трещала по швам. Когда из-за повышения акциза сигареты подорожали на шиллинг, для относящих себя к заядлым курильщикам выпустили специальные “табачные жетоны”[603]. Таким же был и Долл, который посреди долгого и напряженного рабочего дня время от времени выскакивал на улицу перекурить.
Исследования Долла и Хилла начинались как методологическое упражнение[604]. В 20 больницах Лондона и окрестностей отобрали пациентов с раком легких (“случаи”) и пациентов с иными болезнями (“контроли”). Социальные работники провели анкетирование каждого из них. Поскольку Долл сомневался в виновности табака, сеть вопросов была раскинута широко. Пациенты отвечали, нет ли по соседству с их жильем газового завода, часто ли они едят жареную рыбу, любят ли жареный бекон, сосиски и ветчину. Среди всего этого вороха вопросов Долл спрятал неприметный пунктик и о курении.
К маю 1948 года из больниц пришло 156 заполненных анкет[605]. И когда Долл с Хиллом обработали эту первую партию ответов, лишь у одного фактора выявилась сильная и неоспоримая ассоциация с раком легких – у курения. Неделя за неделей исследователям поступали новые анкеты, и статистическая ассоциация крепла. Даже Долл, видевший причину рака легких скорее в дорожном гудроне, к середине исследования не мог больше противиться собственным результатам и встревожился достаточно, чтобы бросить курить.
Тем временем в Сент-Луисе команда Уиндера – Грэма получила точно такие же результаты. (Два исследования, выполненные на двух разных популяциях и континентах, сошлись на почти одинаковой оценке риска, что лишь подтверждало силу найденной ассоциации.) Долл с Хиллом поспешили представить свои данные в научной литературе. В сентябре того же года их статья “Курение и карцинома легких” вышла в
Соблазнительно было бы полагать, что Долл, Хилл, Уиндер и Грэм без особых усилий доказали связь между курением и раком легких. На самом-то деле они доказали кое-что иное. Чтобы понять, в чем тут загвоздка, вернемся к дизайну исследования “случай – контроль”.
В таких исследованиях риск оценивается задним числом, в случае Долла и Уиндера – путем выяснения, курили ли раньше больные раком легких. Если проводить параллель с распространенной ситуацией, то это все равно что после автоаварии опрашивать пострадавших, садились ли они за руль в нетрезвом виде. Результаты такого опроса, безусловно, сообщат о возможной связи между ДТП и алкоголем. Однако они ровным счетом ничего не скажут пьяницам об их шансах попасть в автокатастрофу. Риск тут оценивается словно бы в зеркале заднего вида, задним числом. В такого рода оценку легко закрадываются предвзятость и другие неявные искажения. Что, если водители завышают (или занижают) степень своего опьянения перед ДТП? Или, возвращаясь к ситуации Долла и Хилла, что, если интервьюеры неосознанно настойчивее допытываются у пациентов с раком легких, чем у контрольной группы, как и когда они курили?
Хилл сам изобрел простейший способ борьбы с такими погрешностями – рандомизированное проспективное исследование. Надо было бы случайным образом распределить людей по двум группам, одну из них заставить курить, а второй курение строго запретить – и потом, годами, а то и десятилетиями отслеживая судьбу участников эксперимента, установить, будет ли заболеваемость раком легких выше в группе курильщиков. Это хороший способ подтверждения причинно-следственной связи – но, разумеется, такие эксперименты на людях попирали бы фундаментальные нормы медицинской этики.