Сиддхартха Мукерджи – Царь всех болезней. Биография рака (страница 47)
– Поздравляю, Карла, – произнес я. – У вас полная ремиссия.
Часть III
“Доктор, вы прогоните меня, если мне не станет лучше?”
Вы абсолютно правы, конечно, что нельзя и дальше просить деньги у президента, пока мы не продемонстрируем хоть какой-нибудь прогресс.
“Мы верим Богу. Остальные пусть предъявляют доказательства”
Идеология в науке развращает, единовластная идеология [развращает] абсолютно[446].
Ортодоксия в хирургии подобна ортодоксии в любой иной области мышления: она <…> начинает сильно походить на религию.
Значит, мне сделали мастэктомию напрасно?
Фарберу повезло жить в правильное время, но, пожалуй, еще больше повезло в правильное время умереть. Год его смерти – 1973-й – ознаменовал начало периода разброда и шатаний в истории онкологии. Теории пошатнулись, поиски лекарств забуксовали, испытания зачахли, а академические собрания выродились в тотальные свары. Радиотерапевты, химиотерапевты и хирурги ожесточенно сражались за власть и информацию. Временами казалось, что Война с раком превратилась в войну внутри рака.
Распад начался с самого ядра онкологии. Радикальная хирургия, любимое наследие Холстеда, в 1950-1960-е пережила настоящий бум. На хирургических конференциях по всему свету преемники Холстеда – влиятельные и прямолинейные хирурги вроде Кушмана Хаагенсена и Джерома Урбана – во всеуслышание заявляли, что сумели даже превзойти великого мастера в радикализме. “В своих атаках на карциному груди, – писал Хаагенсен в 1956 году, – я исходил из фундаментального принципа, что заболевание даже на ранней стадии – враг до того грозный, что мой долг – выполнить операцию настолько радикальную, насколько <…> позволяет анатомия”[450].
Так радикальная мастэктомия превратилась в суперрадикальную, а потом и в ультрарадикальную – в высшей степени тяжелую и калечащую процедуру, когда удаляли молочные железы, грудные мышцы, подмышечные лимфоузлы, грудную стенку, а иной раз и ребра, часть грудины, ключицу, а также внутригрудные лимфоузлы.
Холстеда тем временем возвели в ранг святого – покровителя онкохирургии, божества, лелеющего свою всеобъемлющую теорию рака. Обладая поистине шекспировским чутьем на звонкую фразу, он назвал ее “центробежной теорией”[451]. Основная идея состояла в том, что рак склонен распространяться по телу из единого центра этакой расширяющейся спиралью, точно от действия злокачественной центрифуги. Рак молочной железы, заявлял Холстед, бросается из груди в подмышечные лимфатические узлы (опять же поэтически названные им “стражами”[452]), а затем злонамеренно отправляется с кровью в печень, легкие и кости. Значит, задача хирурга состоит в том, чтобы остановить это центробежное движение, вырезав из тела каждый раковый кусочек – образно говоря, как можно раньше сломать набирающую обороты центрифугу. Поэтому оперировать ранние стадии рака молочной железы надо агрессивно и без сожалений. Чем больше хирург режет, тем лучше лечит.
Для пациенток это маниакальное усердие стало своеобразной терапией. Женщины с восторженным благоговением писали своим хирургам, умоляя не щадить ножа, как будто операция была анагогическим ритуалом, мгновенно избавляющим от рака и возносящим к полному здоровью. Хаагенсен превратился из хирурга в шамана. “Без сомнения, – писал он о своих пациентках, – они в какой-то степени перекладывают груз [недуга] на меня”[453]. Другой хирург делился жутковатым откровением, что иной раз “оперировал рак молочной железы чисто ради морального эффекта”. Он же в частном порядке замечал: “Я не разочаровался в вере, что когда-то в будущем карциному научатся лечить, но к этому благословенному достижению, убежден, приведет не нож хирурга”[454].
Возможно, стараниями Холстеда целое поколение американских врачей и уверовало в “благословенное достижение” его скальпеля. Однако по мере удаления от Балтимора, казалось, центробежная теория постепенно теряла в силе: Джеффри Кейнс, например, молодой врач из лондонской больницы Святого Варфоломея, не был в своей вере так уж тверд[455].
В августе 1924 года Кейнс обследовал больную раком молочной железы – хрупкую изнуренную 47-летнюю женщину с изъязвленной опухолью. В Балтиморе или Нью-Йорке такой пациентке неминуемо грозила бы самая радикальная и безотлагательная мастэктомия. Однако Кейнс посчитал, что больная слишком слаба и вряд ли перенесет операцию. Поэтому он предпочел более консервативную стратегию. Памятуя, как Эмиль Груббе и другие радиотерапевты продемонстрировали эффективность облучения в лечении рака молочной железы, Кейнс вшил в грудь пациентки 50 миллиграммов радия в надежде, что это в лучшем случае облегчит симптомы. Однако, к своему изумлению, хирург обнаружил заметное улучшение. “Язва быстро зажила, – писал он, – и все образование стало меньше, мягче и подвижнее”[456]. Опухоль уменьшалась так быстро, что Кейнс счел возможным удалить ее целиком в ходе скорее минимальной, чем радикальной операции.
Ободренный успехом, в период между 1924 и 1928 годами он испробовал новые варианты этой стратегии. Самым удачным из них оказалось аккуратное сочетание хирургии и облучения, причем и то, и другое в относительно щадящем объеме. Кейнс удалял злокачественные опухоли деликатно, не прибегая к радикальной, тем более ультрарадикальной хирургии. После операции наставал черед облучения. Никакого вырезания узлов, выпиливания ключиц, никаких шести-восьмичасовых экстирпаций – ничего радикального. Тем не менее Кейнс и его коллеги раз за разом убеждались, что частота рецидивов у их пациентов по меньшей мере сравнима с результатами Нью-Йорка и Балтимора – и при этом они не подвергали больных пыткам радикальной хирургии.
В 1924 году в отчете (скорее техническом) своему отделению Кейнс обобщил опыт сочетания локальной хирургии с облучением. Для некоторых случаев рака молочной железы, писал он со свойственной ему привычкой преуменьшать значимость своих данных, “не обязательна операция более масштабная, чем местное удаление опухоли”[457]. Фраза, выстроенная осторожно, тщательно, почти с хирургической точностью, значила невероятно много. Если локальная хирургия дает такой же результат, что и радикальная, то, выходит, центробежную теорию пора пересматривать. Так Кейнс исподтишка, булавочным уколом, объявил войну радикальной хирургии.
Однако американские последователи Холстеда высмеяли все усилия Кейнса. Они нанесли ответный удар, обозвав его методику “шишкоэктомией”[458]. Название отдавало низкопробной шуткой о карикатурном хирурге, который в белом халате извлекает из пациента какой-нибудь кусочек и восклицает: “Шишка!” Подавляющее большинство американских хирургов игнорировало теорию и операции Кейнса. В Европе во время Первой мировой войны он снискал себе кратковременную славу как первопроходец в области переливания крови – но его вызов радикальной хирургии так и почил в забвении непринятым.
Наверное, американские хирурги так и не вспомнили бы о нем, не произойди череда судьбоносных событий. В 1953 году коллега Кейнса по больнице Святого Варфоломея посетил Кливлендскую клинику в штате Огайо и прочел там лекцию по истории лечения рака молочной железы, особо упирая на щадящюю хирургию Кейнса. В тот вечер среди слушателей был молодой хирург по имени Джордж Барни Крайл[459]. Крайл и Кейнс никогда не встречались, но их связывала нить старых интеллектуальных взаимодействий. Отец Крайла, Джордж Крайл – старший, был американским пионером в вопросах переливания крови и написал на эту тему популярное пособие[460]. Во время Первой мировой Кейнс учился переливать кровь, используя стерильные конические сосуды – устройство, в изобретении которого участвовал Крайл-старший.
Политические революции, по утверждению писателя Амитава Гоша, обычно зарождаются на дворцовых дворах, в местах схождения сил, на стыке – ни внутри, ни снаружи[461]. Научные революции чаще всего зарождаются в подвалах на задворках, далеких от основных коридоров научной мысли. А вот хирургические революции могут исходить только изнутри, из святая святых хирургии, ибо эта профессия – в силу сути своей – закрыта от внешнего мира. Чтобы только попасть в операционную, нужно пройти обряд посвящения мылом, водой и традициями. Изменить хирургию может только хирург.
Отец и сын Крайлы относились к самым что ни на есть хирургическим инсайдерам. Крайл-старший был современником Холстеда, ранним апологетом радикальной хирургии. Младший учился оперировать у студентов самого Холстеда. Крайлы были полностью погружены в холстедовскую традицию, посвящавшую целые поколения докторов в передовые методы радикальной хирургии. Однако у Крайла-младшего, как и у Кейнса в Лондоне, начали зарождаться сомнения[462]. Исследования на мышах – в том числе и алабамские опыты Скиппера – показали, что пересаженные животным опухоли ведут себя не по-холстедовски. Если в каком-то месте вырастала большая опухоль, отделившиеся от нее микроскопические частицы часто в обход ближайших лимфоузлов оседали и разрастались в отдаленных органах вроде печени и селезенки. Рак не распространялся центробежно, упорядоченно раскручиваясь по расширяющейся спирали, он развивался гораздо хаотичнее и малопредсказуемо. По мере того как Крайл разбирался в данных Кейнса, для него внезапно начали обретать смысл странные старые наблюдения. Разве сам Холстед не отмечал, что лет через пять после радикальной хирургии больные умирают от “таинственных” метастазов? Может, у таких больных опухоль метастазировала из молочной железы в удаленные органы еще до операции?