Сергей Вялов – Желчь & Ферменты (страница 21)
Что-то не переварилось?
Про нарушение переваривания и последствия
Поджелудочная железа переваривает пищу. Если железа воспалена или разрушена, то ее мощности недостаточно, ферментов выделяется мало или они плохо поступают в кишечник и еда переваривается слабо. Причем орган обладает достаточно большим запасом прочности: симптомы плохого пищеварения появляются при разрушении органа более чем на 90 %.
Если разрушение поджелудочной затронуло уже «последние» оставшиеся от нее 10 %, то плохое пищеварение проявляется симптомами: диарея, жир в кале, метеоризм, вздутие живота и газы, потеря веса. Начинают плохо всасываться жирорастворимые витамины и витамин В12, поскольку они содержатся в жирах, которые не переварились. Но обычно ситуация не настолько катастрофическая, чтобы это привело к появлению симптомов гиповитаминоза.
Поджелудочная железа вырабатывает ферменты для переваривания белков, жиров и углеводов. Но ферменты для переваривания белков также вырабатываются и в кишечнике, а для переваривания углеводов — даже во рту. Эти функции при панкреатите страдают не так сильно. Процесс переваривания белков нарушается только в самой запущенной стадии заболевания. Переваривание углеводов обычно не нарушается вообще. А вот основные проблемы возникают с перевариванием жиров и становятся очевидными сразу.
Как понять, хорошо ли у вас переваривается пища? Можно скушать много жира и заглянуть в унитаз. Если жир не переварился, вы обнаружите его в какашках и с трудом отмоете от стенок унитаза. Если туалет на улице и какашка падает в пропасть, то лучше сдать анализы. Заодно это позволит отличить нарушения переваривания из-за проблем с кишечником от нарушенного переваривания из-за поджелудочной железы или желчного пузыря.
До появления современных анализов кала использовали анализ на жир. В течение пяти суток человеку рекомендовали есть жирное, а ферментов не давали. Затем собирали кал в течение трех дней и проверяли, сколько в нем жира. В норме он должен усваиваться минимум на 92 %. Чтобы проверить, хорошо ли работает поджелудочная железа, сегодня проверяют уровень панкреатической эластазы-1 в кале. Этот фермент самый устойчивый, он проходит через весь кишечник до самого конца и не разрушается. Однако эластаза показывает нарушение выработки ферментов для переваривания белка, а не жира. По уровню эластазы определяют не только факт недостаточности поджелудочной железы, но и степень тяжести, а также подбирают дозу ферментов для замены собственных.
Если поджелудочная железа работает плохо и это случилось из-за панкреатита, то, скорее всего, поджелудочная в значительной степени разрушена. Новая вряд ли вырастет. Придется довольствоваться тем, что есть. Избавиться от симптомов можно с помощью диеты с низким потреблением жира, но все же это не лучший выход. Он ведет к потере веса, дефициту витаминов, повышает риск остеопороза и анемии. Лучше кушать жир в умеренном количестве, заедая препаратами. Они помогут полностью переварить еду.
Острый панкреатит дает о себе знать!
Про то, как проявляет себя сильное воспаление
Острый панкреатит, так же, как и любой другой медицинский термин, оканчивающийся суффиксом «ит», обозначает воспаление органа, в данном случае поджелудочной железы, которая по-латыни называется панкреас. Панкреатит в принципе — это такой воспалительный процесс, когда клетки поджелудочной погибают в результате автопереваривания железы своими собственными ферментами. Иногда это воспаление возникает резко, развивается стремительно, клетки погибают молниеносно — тогда это воспаление называют острым. И действительно, в ряде случаев это напрямую совпадает с силой возникающих при этом симптомов, а в других ситуациях сила симптомов может быть незначительной, но процесс при этом все равно развивается крайне быстро. После завершения воспаления часть клеток погибает, но в целом орган может продолжать выполнять свою работу — тогда мы называем это эпизодом панкреатита. Если же после воспаления значительная часть органа разрушена, острый панкреатит может перейти в хронический. Ну а если причина или причины острого панкреатита не устранены после произошедшего приступа, то, скорее всего, проблема поджелудочной железы будет рецидивировать. Это означает, что снова и снова будут возникать приступы панкреатита. Такие повторяющиеся приступы тоже иногда называют хроническим панкреатитом.
Обычно острый панкреатит ярко проявляет себя симптомами, поэтому для врачей не составляет труда предположить и подтвердить этот диагноз. Сложности возникают с тем, чтобы человек выжил при остром панкреатите, потому что изменения происходят очень серьезные и главное — стремительно. Появляются боли в животе, обычно тупые сверлящие или колющие и постоянные — это основной симптом острого панкреатита, возникающий у 68 % людей. Обычно они начинаются внезапно и постепенно становятся сильнее и сильнее, до тех пор, пока боль не станет постоянной. Чаще всего ощущения возникают в верхней части живота и отдают прямо в спину. Одновременно с этим у 65 % людей возникает вздутие живота. По мере нарастания тяжести состояния появляется тошнота, рвота и диарея. У 76 % людей при панкреатите подскакивает температура, а у 65 % людей усиливается сердцебиение.
У каждого третьего-четвертого из-за нарушения работы протоков желчного пузыря и поджелудочной железы возникает желтуха. При этом всегда, когда упоминается панкреатит, начинается дискуссия по поводу внешних, или кожных, проявлений этого самого панкреатита. Здесь кроется масса заблуждений, возникающих из-за неточности в описании внешних проявлений. Ведь мы обычно используем образы или сравнения с чем-то еще, что мы уже видели. Поэтому называть кожные проявления просто прыщами или пятнами по меньшей мере наивно. У каждого вида высыпаний на коже существует свое название, его правильнее было бы уточнить у дерматолога. Но то, что касается именно поджелудочной железы, не вписывается в общую терминологию кожных болезней.
В российской литературе существует распространенный термин «пятна Тужилина», или «симптом Тужилина», или «симптом красных капелек» — возможный признак панкреатита. Это ярко-красные пятна на коже груди, спины и живота, не исчезающие при надавливании. Симптом был описан достаточно давно именно в качестве предположения. Огромное количество исследований опровергли какую-либо связь этих красных пятнышек с поджелудочной железой, поскольку сами пятна являются в чистом виде сосудистыми аневризмами, то есть видоизмененными кожными сосудами. На самом деле своих собственных кожных проявлений у хронического панкреатита нет вообще, они могут возникать только при остром панкреатите.
Реальными кожными проявлениями острого панкреатита могут быть эритематозные, то есть покрасневшие кожные узелки размером не больше 1 см и обычно располагающиеся на сгибательно-разгибательных поверхностях кожи. Это одно из проявлений полиартрита, который возникает на фоне серьезного воспаления в поджелудочной железе. Еще одним внешним проявлением острого панкреатита является симптом Каллена — посинение вокруг пупка. Оно возникает из-за того, что при разрушении поджелудочной железы кровь изливается внутрь живота, в брюшину, и по ней попадает до пупочной связки, где около пупка становится визуально заметной. Существует симптом Грея-Тернера, или красновато-коричневое окрашивание по бокам живота. Оно возникает в результате попадания крови в живот и расслоения этой кровью пространств между тканями.
Даже понимание кожных проявлений уже подсказывает нам, что острый панкреатит является угрозой для здоровья, в том числе и потому, что смертность от этого заболевания составляет около 10–15 %. Это означает, что один-два человека из каждых 10 больных с панкреатитом с высокой вероятностью могут умереть. Причем у людей с проблемным желчным пузырем или сахарным диабетом смертность оказывается выше, чем у алкоголиков. Как ни странно, люди с панкреатитом умирают не из-за самого разрушения поджелудочной железы, а от быстрой потери работоспособности других органов, от дыхательного дистресс-синдрома, почечной недостаточности, угнетения работы сердца, кровотечения или потери давления. Просто весь остальной организм не может справиться с тем, чтобы избавиться от продуктов распада поджелудочной железы. Специально чтобы оценить все эти риски, используются шкала оценки Глазго или система Апач.
Теперь становится чуть понятнее то, что острый панкреатит — это реально крайне опасное и даже смертельное заболевание. Именно по этой причине очень важно знать, из-за чего он возникает. Ведь многие причины являются общими как для острого, так и для хронического панкреатита.
Хронический панкреатит или спину прихватило?
Про то, как незаметно погибает поджелудочная
Воспаление принципиально отличается от всех других состояний, которые могут случиться с поджелудочной железой, тем, что при воспалении клетки органа разрушаются и погибают. При этом воспаление может быть острым и хроническим. Здесь мы иногда путаемся, пытаясь охарактеризовать интенсивность своих ощущений. И нам кажется, что чем сильнее боль, тем более «острым» является панкреатит. А чем слабее боль, тем более «хронический» панкреатит. Хотя на самом деле острый панкреатит отличается от хронического механизмом разрушения клеток поджелудочной железы. И в этой части книги речь пойдет о хроническом панкреатите. Хроническое воспаление может привести к нарушению функции поджелудочной железы, связанной с выделением пищеварительных ферментов и гормонов, отвечающих за метаболизм глюкозы, или сахара.