Так же, как при депрессивных формах, здесь большую роль играет комплекс сознания начинающейся собственной психической недостаточности и малоценности. Нередко примешиваются бредовые идеи депрессивного характера, и вот эта смесь из параноических и депрессивных идей очень характерна для бредового депрессивного умопомешательства. При чисто депрессивных состояниях тоска преобладает над бредом, чем они и отличаются от только что писанной формы. Прогноз неблагоприятный.
Крепелиновский пресенильный бред ущерба Стански относит скорее к сенильным психозам. Бумке в своем учебнике «Диагнозы душевных заболеваний» вкратце пишет следующее об инволюционных психозах: «Очень трудно отделить климактерические психозы от артериосклеротических, в свою очередь артериосклеротические – от Dem. Senilis, здесь все перепутывается. Но необходимо все же попытаться сделать возможное разделение их на группы».
Психозы обратного развития описываются как климактерические. Климактерий, конечно, всегда вызывает целый ряд нервных и психических симптомов, но при пресенильных психозах является еще вопросом, что надо отнести к начинающемуся артериосклерозу, а что – к нервному предрасположению, которое здесь почти всегда можно констатировать.
Климакс, может быть, есть только толчок, причем экзогенные факторы также нередко наблюдаются. Все же женщины между 50–60 годами заболевают чаще.
Из формы пресенильного психоза можно выделить депрессивные состояния, часто с параноической окраской, параноидные и кататонические состояния. Конечно, надо искать, чем отличаются климактерические формы от форм, возникающих в другом возрасте, но этого пока еще не сделано.
С мнением Дрейфуса о том, что инволюционную меланхолию надо отнести к смешанным формам маниакально-депрессивного психоза, Бумке не согласен. Большая часть из них относится к климаксу, т. е. к инволюции. Они несут на себе особую окраску, появляются черты, напоминающие истерию, в картине болезни преобладают ипохондрические и параноические бредовые идеи, более часто наблюдаются обманы чувств, затем на первый план выступает тоскливое возбуждение, доходящее иногда до делириозной спутанности, наблюдаются также кататонические симптомы и, наконец, особенно характерно течение болезни. Болезнь начинается обыкновенно после какой-нибудь внешней причины, течет более длительно и иногда переходит в состояние депрессивной психической слабости с особой робостью и наклонностью к ипохондрическим настроениям. Это далеко не всегда Dem. Senilis, так как нет расстройств памяти и суждения. Наблюдается частый переход в артериосклероз мозга, причем не ясно, является ли артериосклероз причиной болезни, или он присоединяется впоследствии, возможно, что на почве крайне напряженного аффекта, или же оба вместе, т. е. болезнь и артериосклероз появляются на почве изменения деятельности желез внутренней секреции: возможно допустить усиление действия адреналина при выпадении деятельности яичников.
Параноидные формы пресенильного психоза трудно отделить от парафрении; может быть, инволюционная паранойя Клейста совпадает с ними.
Причину большей склонности к параноическим идеям скорее надо видеть в возрасте, чем в самом климактерии. Кататонические формы вряд ли можно считать за позднюю кататонию, хотя эти случаи нередко выходят из семьи кататоников. Против отождествления их с поздними кататониями говорит следующее: течение болезни не столь неблагоприятное, негативизм часто бывает избирательным; кроме того, возможно, что кататонические симптомы являются одной из реакций организма на отравление его ядом.
В последнее время Силерт в ряде работ высказывает предположение, что предстарческие психозы как в меланхолической форме, так и параноидной есть результат комбинации эндогении с экзогенией, причем экзогенией является физиологическая, патологическая инволюция, артериосклероз и старческие изменения. Таким образом, предстарческие психозы служат как бы переходным звеном между конституционными психозами и органическими. Например: меланхолические состояния пресенильного психоза стоят между маньяко-депрессивным психозом и органическими (артериосклероз и Dem. Senilis) депрессиями, приближаясь то к той, то к другой стороне, смотря по большей или меньшей выраженности то эндогении, то экзогении.
Таково приблизительно современное состояние учения о пресенильных психозах.
Перехожу теперь к рассмотрению случаев с диагнозом пресенильных психозов, наблюдавшихся в нашей клинике в течение с 1918 г. по 1921 год включительно.
I. П., 63 г., заведующий хозяйством на заводе, женат, поступил 14.IV.18 г., выбыл 27.XII.18 г. Отец под конец жизни внезапно ослеп и был душевнобольным Мать умерла от Tbc. Tbc. вообще распространен в роду. По характеру легко поддающийся чужому влиянию, близко подходит к конституциональной депрессии. После одной довольно большой неприятности очень волновался, 4 дня не спал. 10 лет тому назад переведенный по службе в Харьков, очень тосковал по Москве, не хотел устраиваться в Харькове, жил как на бивуаке, успокоился, переехав снова в Москву. Заболел в связи с внешней причиной: сперва, в октябре 1917 года, ломились солдаты в квартиру, тосковал, обвинял себя, но затем успокоился; вскоре в квартиру больного ворвался грабитель, в упор наставивший на него револьвер. Вначале тоска, тревога, возбуждение, бред самообвинения, затем резкий нигилистический бред, и среди течения болезни целый ряд кататонических симптомов, нелепых импульсивных поступков, под конец доступнее и спокойнее. Выписан непоправившимся. Подозрение на слуховые галлюцинации; однажды ел кал, будто бы по приказанию голосов; очень часто на вопрос о самочувствии, отвечал: «Вы сами знаете, что спрашиваете». Зачетных расстройств памяти не наблюдалось. Тупости аффекта не наблюдалось: увидев, как страдает другой больной, стал плакать и беспокоиться. Со стороны сердца отмечено: правая граница на 1 cm за lin. mamillaris. Тоны глухи, на аорте акцент на втором тоне. Пульс ровный, удовлетворительный по наполнению, 70 ударов в 1. По выписке из клиники больной постепенно настолько поправился, что мог исполнять нетрудные служебные обязанности, но совершенно здоровым не был.
II. Л., 54 л., крестьянин, женатый, пост. 9.XII.21 г., выб. 5.III.22 г. По характеру мягкий, добрый, нерешительный, склонный к грусти, невеселый. Настроение неустойчивое, малейшая неприятность выбивала из колеи, переставал работать, становился малоразговорчивым, малоподвижным, продолжалось это недолго – днями. Болезнь началась после крупной неприятности – отобрали 2/3 покоса. Стал тосковать, говорить, что его разорят совсем, он будет арестован: затем появился бред бесоодержимости и упорный отказ от пищи. В клинике – тоска, суицидальные мысли, тревога, бред бесоодержимости, больной не то кричит, не то лает, довольно нелепые ипохондрические идеи, намеки на нигилистический бред. Галлюцинации отрицает, заметных расстройств памяти нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны глуховаты, пульс медленный, плоховатого наполнения, 60 в 1. Поверхностные сосуды жестковаты. Течение болезни с колебаниями. Выписался, не поправившись.
III. Н., 51 года, девица, художница, пост. 12.III.19 г., выб. 21.VI.19 г. Отец несколько странный по характеру, 2 раза в жизни перенес состояния, длившиеся недели: казалось, что кто-то что-то на него наговаривает, с ним будет что-то плохое, управляющий немец скажет, что он отравил крестьян. Мать страдала падучей болезнью. Одна из сестер страдала периодическими приступами возбуждения и упадка сил, один из приступов провела в психиатрической больнице. В возрасте 18 лет больная, в связи с семейными неладами, перенесла нервное заболевание «истерическое», исхудала, истощилась, временами плакала, кричала, наблюдались судорожные явления. Поправилась, уехавши из дому. 10 лет тому назад удаление матки и яичников ввиду фибромы. Заболела в октябре 1918 г. в связи с предстоящим выселением из квартиры. Стала тревожна, беспокойна, казалось, что отнимут все вещи, однообразно повторяла: «Они придут, они все возьмут, они выгонят на улицу». В декабре приняла кодеину с целью отравления. После чего странное поведение: «как масса» падала на пол, гримасничала перед зеркалом, издавала странные звуки, становилась все более беспокойной и даже агрессивной. В клинике тревожна, беспокойна, ипохондрические и параноические бредовые идеи; у нее язва желудка, с ней что-то хотят сделать, ее захлороформируют и увезут на Канатчикову дачу, ее подозревают, что у нее lues, против нее заговор, отношение к ней враждебное и т. д. В жалобах своих монотонна и однообразна, иногда на лице странная улыбка, однажды говорила, как маленький ребенок; обнаруживает большую радость при свидании со своими. Болезнь течет с колебаниями. Иногда больная начинает как будто критически относиться к своим жалобам и рассказывает, что она всегда была очень мнительна, чрезмерно аккуратна, боялась всяких заболеваний, особенно заразиться сифилисом, вообще склонна была к страхам и сомнениям. Первое заболевание, 18 лет, выражалось в подавленном настроении, отсутствии трудоспособности и каких-то судорожных припадках. Галлюцинации не отмечаются, память резко не расстроена. Границы сердца нормальны, тоны слегка приглушены, р. 70 в 1 удовлетворительного наполнения. Доступные артерии плотнее нормы, свободно прощупываются. Переведена, не поправившись, на Канатчикову дачу. Там расстройства памяти и счета выражены резче, резко выступает идея о заражении сифилисом. «Упорно, грубо требует перевода в Мясницкою больницу. Временами начинает бессмысленно кричать и браниться». По временам отказ от пищи. 17.X.19 г. умерла от общего истощения на почве тревожного психического состояния и плохого аппетита.
