Петр Ганнушкин – Труды клиники на Девичьем поле. Рассказы о моих пациентах (страница 15)

Пока из всей этой массы заболеваний он намечает несколько картин болезни, не выдавая их за настоящие формы болезней:

1) очень сильное, часто быстро ведущее к смерти тоскливо-тревожное возбуждение, развивающееся особенно у женщин около 60 лет. Ниссл нашел в этих случаях распространенные изменения клеток мозговой коры. О патогенезе этой группы Крепелин пишет следующее: «Вопрос остается открытым, объединены ли все эти случаи известной клинической общностью, или перед нами ряд острого делириоза различных психозов с особенно тяжелым исходом». Тот факт, что эта форма особенно часто наблюдается у женщин в 60-летнем возрасте, ставит под вопрос ее близкое отношение к процессам обратного развития и, может быть, приближает ее к делириозным формам старческого возраста;

2) состояние тоски с постепенным переходом в психическую слабость, идеи преследования, нигилистический бред, нелепые ипохондрические идеи, иногда обманы чувств. Начало в 40-х годах жизни, с исходом в длительное, прогрессирующее слабоумие без артериосклероза. Об этой форме Крепелин пишет: «Скорее всего, мы имеем дело с кататоническим заболеванием, однако я не смог бы хорошо защищать свое предположение»;

3) в начале депрессия, затем тоска, бредовые идеи, бесцельное беспокойство, однообразные движения, застывшее выражение лица. Исход – состояние психической дефективности или смерть. Наблюдается чаще у женщин между 45–50 годами (случаи, описанные также Долбином и Нитхе). Альцгеймером найдены: Ниссловскоe поражение нервных клеток коры и изменение со стороны глии; тот факт, что эта форма без видимой причины развивается у женщин среднего возраста, позволяет предположить самоотравление организма в связи с процессом обратного развития;

4) особые состояния возбуждения с исходом в тяжелое слабоумие, характеризуемое смешением маниакальных, кататонических и паралитических черт; наблюдается чаще у мужчин между 50–60 годами. Патолого-анатомические исследования не обнаружили находок, обычных для р. р., артериосклероза и кататонии. Альцгеймером констатировано известное сходство с изменениями выше описанных форм.

Из параноидных форм Крепелин описывает пресенильный бред ущерба, характеризующийся отсутствием галлюцинаций и постепенным комбинаторным развитием бредовых идей.

В 1905 г. Гаупп, пересмотрев все случаи психических заболеваний в преклонном возрасте, поступивших в Гейдельбергскую клинику, старался разбить их на отдельные группы и формы. Сюда входили и артериосклеротические заболевания. Деление получилось очень дробное и в общем малопоучительное.

Между прочим он выделяет группу меланхолий, обыкновенно возникающих в связи с внешней причиной у лиц с дегенеративной наследственностью. Ипохондрические идеи, даже абсурдные, не играют роли в предсказании, в этом смысле хуже идеи параноические. Течение длительное, излечение иногда наступает после 8 лет болезни. Часто наблюдается исход в своеобразное состояние психической слабости. Болезнь может повторяться несколько раз, в промежутках полная интермиссия: возможно, что первые приступы возникают много раньше пресениума, следующие же, более тяжелые по течению приступы похожи на меланхолию. От меланхолий, по возможности, надо отличать острые галлюцинаторные Angstpsychosen (тоскливо-тревожные психозы); среди них наблюдаются формы, похожие на Dem. Praecox и депрессивное климактерическое возбуждение с исходом в психическую слабость, по-видимому, особенно характерную для пресенильных психозов. Наблюдаются также параноидные формы, которые Гаупп относит не к Dem. Paranoides, а скорее к сенильным психозам.

Затем Клейст описал так называемую инволюционную паранойю. Вон-Хельсин крепелиновский пресенильный бред ущерба и инволюционную паранойю Клейста относит к парафрениям. Силер демонстрировал одну больную 57 лет с параноидным заболеванием. У больной были симптомы артериосклероза, но речь здесь шла о параноидном заболевании особого рода. Dem. Paranoides исключалась; с молодых лет существующее ненормальное аффективное предрасположение заставляло предполагать особый болезненный процесс, а не Dem. Paranoides.

Спиннайер все психозы обратного развития и старческие делит на группы, исходя из патологоанатомических данных. На этом основании он выделяет в отдельные группы: старческое слабоумие, с его типичными и атипичными формами, и артериосклеротические душевные расстройства; собственно же психозы обратного развития у него попадают в разные группы, часть из них, именно Крепелиновские формы с патологоанатомической подкладкой, изученной Нисслом и Альцгеймером, включены в группу «своеобразных органических психозов», другая же часть их, куда входят главным образом инволюционная меланхолия Крепелина, а также меланхолическое умопомешательство Тальбитцера, депрессивное климактерическое возбуждение Гауппа и параноические формы, отнесены им в группу «других функциональных психозов преклонного возраста».

В этой главе он больше излагает отношение других авторов к учению об инволюционной меланхолии, сам, по-видимому, склоняясь к тому, что инволюционная меланхолия несет в себе особые черты и симптоматологически не укладывается в одно меланхолическое состояние, так как здесь наблюдаются также и параноические, ипохондрические и истерические примеси. Меланхолия ни в коем случае не является чисто эндогенным заболеванием.

В 1914 г. Альбрехт в своей статье «О функциональных психозах обратного развития» все свои случаи (138) инволюционного психоза делит на следующие группы.

1. Меланхолии:

a) простая меланхолия,

b) ажитированная меланхолия,

c) депрессивное умопомешательство (Depr. Wahnsinn).

2. Мании;

3. Пресенильный бред ущерба;

4. Пресенильные парафрении (инволюционная паранойя Клейста),

– и приходит к следующим заключениям.

1. Существуют достаточные основания для того, чтобы меланхолик в возрасте обратного развития считать за самостоятельную форму болезни не без остатка поглощаемую маньяко-депрессивным психозом.

2. Ажитированную меланхолию симптоматологически не совсем правильно отделять от простой меланхолии: в отношении ее течения и исхода она, быть может, составляет особую форму болезни; полное выяснение здесь надо ждать от микроскопических исследований мозговой коры и исследований обмена веществ.

3. Меланхолическое умопомешательство целесообразно сохранить как подгруппу меланхолий.

4. Есть целый ряд меланхолий обратного развития, переходящих в слабоумие без того, чтобы артериосклероз делать ответственным за этот исход.

5. Случаи изолированно стоящей мании в возрасте обратного развития по крайней мере очень редки.

6. Крепелиновский пресенильный бред ущерба неправильно считать за самостоятельную болезненную форму, он есть прежде всего

7. Преходящее состояние в течении хронического, протекающего с бредовыми идеями и обманами чувств, связанного с возрастом обратного развития психического заболевания, которое Альбрехт мог бы назвать «пресенильной парафренией» (инволюционная паранойя). Вероятно, ее надо понимать как особую форму болезни, а может быть, только как практически важную подгруппу парафрении Крепелина.

Странски в своем учебнике психиатрии, вышедшем в 1919 г., психозы обратного развития делит на три группы: 1) депрессивные психозы обратного развития, 2) параноидные психозы обратного развития и 3) в тесном смысле артериосклеротические психозы обратного развития. В психиатрии глава о психозах обратного развития, по его мнению, более чем какая-либо другая полна неразрешенными еще вопросами.

Не ясна ни клиническая, ни чисто симптоматическая сторона этих психозов. Затемняют картину вторичные явления, вызываемые процессом обратного развития, как таковые: из них прежде всего надо подумать об артериосклерозе сосудов головного мозга. Период обратного развития играет большую роль в нервной и психической жизни индивидуума, влияя на его душевное равновесие. Этот возраст является критическим как для циклотимиков, так и для других психопатических предрасположений, но в этом же возрасте возникают и совершенно автономные депрессивные состояния, которые в анамнезе больного не имеют никаких предвестников. Странски намечает две формы депрессивных состояний. Первая – реактивные депрессии. В этом возрасте появляется особая наклонность к реактивным и кататимически окрашенным депрессиям: протекают они то в форме психического заторможения, с идеями самообвинения, самоуничижения, то в форме тоски. Исход благоприятный, но остается большая склонность к возвратам. Благодаря трудности отделить действие психической травмы от эндогении, часто нелегко отличить эти случаи от поздних форм маньяко-депрессивного психоза.

Вторая форма еще более приближается к меланхолии; о ней до сих пор высказываются самые противоречивые мнения; с одной стороны, мнение Крепелина, причисляющее ее к пресенильным психозам, с другой, известные уже мнения Тальбитцера и Дрейфуса. Для Стански несомненно, что в этом возрасте наблюдаются депрессивно-окрашенные состояния, которые в дальнейшем течении больше приближаются к шизофрении и по большей части выливаются в состояние слабоумия особого вида. Эти больные часто высказывают депрессивные бредовые идеи, легко принимающие чудовищные размеры; эти идеи скоро начинают высказываться без особого аффекта, напоминая собою вербигерацию, тогда легко можно усмотреть родственность этой группы с поздними кататониями. На самом деле эта форма стоит, таким образом, к поздним кататониям по крайней мере ближе, чем к маньяко-депрессивному психозу, хотя в остальном симптоматологически неоспоримо сходство с меланхолией, но, во всяком случае, она занимает особое место в рамках депрессивных состояний возраста обратного развития. Прогноз менее благоприятный, чем в первой форме. Точно так же, как маньяко-депрессивный психоз, в возрасте обратного развития нередко впервые возникают и параноические психозы, но, кроме них, здесь наблюдаются иначе квалифицируемые параноидные заболевания. Это, во-первых, более эпизодические вспышки психогенного характера с бредом ущерба или чаще с бредом ревности; но, кроме этих эпизодических, скоро преходящих форм, Стански выделяет еще хронические параноидные состояния, с окраской бредового депрессивного умопомешательства (Depressives Wahnsinns), приближающиеся к парафрениям или даже к параноидным шизофрениям. Бред только не так пышен и редко отклоняется от понятных психогенных душевных комплексов.