Ольга Крумкач – Всё о ней. Бережная гинекология от первой менструации до постменопаузы (страница 38)
• установка в цервикальный канал мочевого катетера – он фиксируется за счет встроенного пузырька, в который вводится физраствор, далее он и расширяет шейку матки;
• ламинарии (палочки из высушенных водорослей ламинарий) и палочки Dilapan из осмотического гигроскопического расширителя – они напитываются цервикальной слизью, разбухают и за счет увеличения в объеме расширяют цервикальный канал.
Шейка матки должна открыться на 2–3 см в начале родовой деятельности и до 10 см полного открытия уже непосредственно перед рождением ребенка. Полное открытие происходит между первым и вторым периодами родов.
Первый период, от начала родов до полного открытия шейки матки, имеет две фазы – латентную и активную. Во время латентной фазы нерегулярные схватки становятся более координированными и не сильно болезненными, шейка матки сглаживается и открывается на 4 см. Длительность латентной фазы варьируется от 8 часов у первородящих до 5 часов у повторнородящих, считаясь аномальной, только если продолжается более 20 часов у первородящих и более 12 часов у повторнородящих. Во время активной фазы шейка матки полностью открывается и предлежащая часть плода опускается в полость малого таза. По мере этого у женщин может появиться позыв потужиться – то самое желание сходить в туалет, о котором я писала ранее. Однако, чтобы избежать травм, стоит воздержаться от потуг до полного открытия шейки и соответствующей команды от медицинского персонала.
Второй период родов
Второй период – это промежуток между полным открытием шейки матки и рождением ребенка. В среднем он длится два часа у первородящих и час у повторнородящих. Использование эпидуральной анестезии задерживает потуги и может удлинить второй период родов на час.
Роды – тяжелый процесс, как для ребенка, так и для матери. Просто представьте: средняя окружность головы ребенка составляет 32–34 см, шейка матки открывается на 10 см, влагалище тоже не туннель для грузовиков. Большой человек должен скукожиться, чтобы пройти через такие узкие родовые пути. Я уже молчу о том, что кости на голове заезжают друг на друга, а при тазовом предлежании ребенок буквально должен сложиться пополам и обнять себя руками. Внутри второго периода есть потужной период, когда работают уже не только мышцы матки: подключаются сокращения диафрагмы и мышц передней брюшной стенки. В это время плод совершает поступательные и вращательные непроизвольные движения за счет изгоняющих сил матки, их совокупность называется биомеханизмом родов. При этом процесс родов может отличаться в зависимости от положения (продольное, косое, поперечное), позиции (первая и вторая) и предлежания плода по отношению к выходу из малого таза (головное и варианты тазового). Предлежащая часть ребенка во втором периоде опускается на тазовое дно, все работают в команде, потом вы получаете малыша.
Многим женщинам проводят вспомогательную манипуляцию по защите промежности от разрыва. Раньше это было широко распространенной практикой, направленной на то, чтобы женщина могла вскоре после родов возобновить трудовую деятельность. И сейчас некоторые элементы защиты промежности не потеряли актуальность как фактор, предотвращающий родовой травматизм женщины. Однако чрезмерное увлечение защитой промежности приводит к родовой травме плода, поэтому нормы и рекомендации поменялись. Иногда используют хирургический надрез промежности – перинеотомию (срединное рассечение) или эпизиотомию (боковое). Этой операцией часто злоупотребляли, поэтому она вошла в категорию акушерской агрессии. В современном акушерстве считается правильным применение эпизиотомии исключительно в случае страдания плода для быстрого окончания родов.
Третий период родов
Третий период родов начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением последа. Если нет осложнений, этот период, как правило, длится всего несколько минут, но может продолжаться и до получаса. Обычно врачи еще производят осмотр родовых путей под анестезией. В некоторых ситуациях, если необходим ручной осмотр послеродовой матки или в ходе осмотра были обнаружены множественные травмы либо еще какие-то осложнения, применяется и наркоз. Я рассказываю об этом, чтобы дать примерное представление о происходящем в родзале. Конечно, сценарий порой меняется уже по ходу пьесы, и это абсолютно нормально, поскольку роды – один из самых непредсказуемых процессов.
К самым частым возможным осложнениям относят гипотоническое кровотечение, дефект или задержку доли плаценты, а еще бывает плотное прикрепление плаценты. В данной ситуации понадобится ручное обследование матки и дополнительные манипуляции при необходимости. Здесь главное – правильная и оперативная работа медицинского персонала.
Послеродовый период длится 42 дня, поэтому при развитии каких-либо осложнений и при появлении вопросов в это время необходимо обращаться именно в родильный дом.
Интересный факт. В ординатуре я себе сказала: «Никогда не пойду работать в родильный дом!» Казалось, что операции и вся работа – в гинекологии, а тут что? Роды и роды, да еще и двойная, а то и тройная ответственность, никогда не знаешь, чего ждать, и все отъехавшие истории – именно из роддомов. Всю ординатуру ходишь под девизом «Глаза боятся, а руки делают».
Однако волею судеб я все-таки оказалась в роддоме, да еще и в инфекционном. Не хватит и трех книг, чтобы рассказать обо всем, что я там успела повидать.
Я была девственно чиста в плане знаний ко времени ординатуры, не ходила на все эти дежурства в больницы и роддома, но мой младший брат родился, когда мне уже исполнилось тринадцать. Я очень хорошо помню и мамину беременность, и все штуки про роды, тем более, что в семье такие темы не были табуированными. Я и сама как-то очень много всего об этом знала на обывательском уровне, наверное как раз потому, что у нас дома часто велись разговоры обо всем подряд.
Но одно – дело знать, что такое роды и беременность, а другое – быть дирижером и тем человеком, который в любом случае будет отвечать головой за происходящее и который должен знать вообще все, а также уметь решить любую проблему за считанные секунды. В роддоме думать нужно молниеносно: у тебя есть женщина, а внутри нее – еще одна жизнь.
В ординатуре было страшно и тревожно примерно каждую минуту от того, что предстоит делать, но сильнее оказывался страх быть зашеймленной, показаться слабой и ничему так и не научиться. Мне повезло, что моя староста в ординатуре (теперь лучшая подруга) была рядом. Мы ставили себе дежурства вместе, пытались поддерживать друг друга во всем. Кажется, можно написать отдельную книгу только о том, каково учиться в ординатуре! Ты на пределе всегда, у нас были ситуации, когда мы не понимали, что происходит, поскольку в учебниках не пишут об этом и надо практиковаться.
У нас с подругой был секретный список с заветными страхами, это как шкаф с боггартом из «Гарри Поттера»! В топ 5 входили отслойка нормально расположенной плаценты, дистоция плечиков у плода, ножное предлежание, ранение крупных сосудов во время кесарева сечения и эклампсия.
Я даже нашла свое противотревожное: сидела в минуты покоя и завязывала на ноге хирургические узлы. Берете нитку или резинку от маски, обматываете ею ногу и сидите себе, тупо вяжете узелки, один за одним. Это очень успокаивает.
Спустя время, когда появилось понимание, как происходят роды в режиме реального времени, что и где ожидать и как можно облегчить процесс (знания тут на первом месте), все это не стало менее стрессовым занятием, поскольку ответственность врача никто не забирал, но общее отношение очень поменялось. Не устану повторять, что наши знания – наше все. И именно поэтому в моей книге есть глава, посвященная родам!
Обезболивание родов
Вечный спор – рожать с эпидуралкой или испытать всю боль, потому что так правильно и естественно. Я к этим разговорам отношусь очень спокойно. Если нет никаких медицинских показаний и вопросов к вам и вашему состоянию – решайте сами, только помните, что есть определенные временные рамки, в которые надо успеть сделать анестезию. У всех свой болевой порог и особенности, да и вообще не бывает одинаковых родов. Но, думаю, все и так уже поняли: это не то чтобы вау какой приятный процесс. Больно будет в любом случае. Ряд специалистов утверждает, что можно не только снизить боль при родах, но и вовсе избежать ее, поскольку основные сигналы не идут из области матки, а продуцируются корой головного мозга, обычно вследствие стрессовой обстановки и страхов неподготовленной женщины. Из-за этих болевых ощущений у роженицы могут нарушиться сердечная деятельность и дыхание. А длительная боль может привести к преждевременному утомлению и матки, и самой женщины, а также к прекращению сокращений, то есть к слабости родовой деятельности и гипоксии плода. При желании или в случае необходимости всегда можно воспользоваться обезболиванием в родах. Все зависит от акушерской ситуации (то есть раскрытия шейки матки и готовности родовых путей), вашего состояния и врачебной тактики.
Хирургические роды
С естественным родовспоможением все, надеюсь, понятно, а теперь поговорим о видах оперативного родоразрешения. Для них нужны определенные показания, безудержного желания многих женщин таким образом отделаться малой кровью недостаточно. То, что это возможно при оперативном родоразрешении, – на самом деле великое заблуждение. Кесарево сечение – самая частная альтернатива естественным родам – проводится и в плановом, и в экстренном порядке, иногда есть время подготовиться, а иногда счет идет на минуты. Не всегда все проходит гладко, поскольку операция может сопровождаться рядом осложнений: существуют риски инфекций (от нагноения в области рубца до сепсиса), объемной кровопотери и возможных последующих нарушений в системе свертывания крови, тромбозов, тромбоэмболии, ранений мочевого пузыря и кишечника и т. д. Стоит 100 раз подумать, точно ли вы хотите сразу операцию (если мы говорим исключительно о личном желании, без медицинских показаний), не попробовав вариант с вагинальными родами.