Олег Шевелев – Спортивная черепно-мозговая травма (страница 4)
В России ЧМТ ежегодно получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, еще столько же становятся официальными инвалидами, но на самом деле их число значительно больше [7]. В России число инвалидов вследствие перенесенной ЧМТ превышает 2 млн [8]. В Узбекистане, по данным Института здоровья МЗ РУз, число механических травм на 100 тыс. населения составляет более 3000, в некоторых регионах страны этот показатель еще выше. Что касается ЧМТ, то этот показатель превышает 592 случая в год на 100 тыс. населения.
Травматизм в нашей стране занимает второе место среди причин временной нетрудоспособности и инвалидизации после болезней системы кровообращения. Среди причин смерти травмы пока еще уступают лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Травмы чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста (18–60 лет) – 59,9 % случаев, 36,9 % приходится на детей и подростков. Из всего числа травм 30–40 % составляют изолированные ЧМТ [17]. По данным мировой статистики, около 60 % ЧМТ являются следствием ДТП, 20–30 % обусловлены падениями, около 10 % – насилием и 10 % – это производственные и спортивные травмы [11, 56].
Согласно литературным источникам, в России ведущей причиной ЧМТ является насильственная травма (39,0 %), второе место по частоте занимает падение с высоты собственного роста (26,0 %, при этом около 70,0 % пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения). На третьем месте – ЧМТ неуточненной этиологии (16,0 %). Менее распространенными причинами травмы являлись ДТП (11,0 %) и падение с высоты (8,0 %) [12]. Ежегодно 1,7 млн американцев получают черепномозговую травму (ЧМТ), в результате чего происходит 275 000 госпитализаций и 52 000 смертей [30]. ЧМТ, включая сотрясение мозга, может привести к хронической и долгосрочной инвалидности [25]. Популяционные исследования показывают, что примерно у 40 % выживших после ЧМТ в течение года развиваются стойкие функциональные нарушения [57, 63].
Легкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ) – это острая черепномозговая травма, возникающая в результате воздействия на голову механической энергии внешних физических сил. Операционные критерии клинической идентификации включают одно или несколько из следующих: спутанность сознания или дезориентация, потеря сознания на 30 мин или менее, посттравматическая амнезия на срок менее 24 ч и/или другие преходящие неврологические нарушения, такие как очаговые признаки, судороги и внутричерепное поражение, не требующее хирургического вмешательства. Оценка по шкале комы Глазго 13–15 баллов проводится через 30 мин после травмы или позже, после обращения за медицинской помощью. Эти проявления ЛЧМТ не должны быть вызваны наркотиками, алкоголем или лекарствами; вызванные другими травмами или лечением других травм (например, системными травмами, травмами лица или интубацией); вызванные другими проблемами (например, психологической травмой или сопутствующими заболеваниями); или вызванные проникающей черепно-мозговой травмой[37].
По рекомендации Американского конгресса реабилитационной медицины (ACRM) больным с легкой черепно-мозговой травмой считается человек, у которого произошло травматически вызванное физиологическое нарушение функции головного мозга, проявляющееся хотя бы одним из следующих признаков:
1) любой период потери сознания;
2) любая потеря памяти на события непосредственно до или после аварии;
3) любое изменение психического состояния во время несчастного случая (например, чувство ошеломления, дезориентации или растерянности);
4) очаговые неврологические дефициты, которые могут быть или не быть преходящими; но если тяжесть телесного повреждения не превышает следующего: потеря сознания примерно на 30 мин или менее; через 30 мин начальный балл по шкале комы Глазго 13–15; посттравматическая амнезия не более 24 ч [14, 39].
Сотрясение головного мозга (СГМ) или ЛЧМТ по частоте занимает первое место в структуре черепно-мозгового травматизма. По данным изучения эпидемиологии ЧМТ, проведенного в 1987–1995 гг. НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН, среди клинических форм во всех регионах страны доминирует сотрясение мозга, составляя от 63 % (Ижевск) до 90 % (Санкт-Петербург). В абсолютных цифрах число пострадавших с сотрясением мозга в России ежегодно достигает 350–400 тыс. В Америке и Европе на «mild brain injury» (легкая травма головного мозга), основу которой составляет сотрясение мозга, также приходится 60–90 % всех пострадавших с ЧМТ. У 4/5 всех госпитализированных по поводу ЧМТ ставится диагноз «сотрясение мозга» [14].
Глава 2. Эпидемиология черепно-мозговой травмы в спорте
Популяционные исследования ЧМТ, связанных со спортом и отдыхом (спортивная ЧМТ), редки и дают неоднозначные результаты. К примеру, показатели заболеваемости спортивной ЧМТ, полученные из источников данных, которые не являются репрезентативными для базовой популяции, дают сильно противоречивые годовые оценки в диапазоне от 2,6/100 000 до 124/100 000 населения [21, 61]. Существуют гендерные различия в эпидемиологии ЧМТ. По оценкам национальной базы США данных ЧМТ за 2017 г., количество случаев травм у мужчин значительно превышает количество случаев у женщин, составляя более 73 % всех сообщений о травмах. Однако при спортивных черепно-мозговых травмах число женских случаев превышает число мужских и составляет примерно 2:1.
Различные целевые группы населения и критерии выявления случаев привели к большим различиям в оценках, а факторы риска тяжести спортивной ЧМТ оцениваются неадекватно [22, 24, 28, 35, 53].
Многие исследования спортивной ЧМТ были сосредоточены на профессиональных спортсменах, игроках старших классов и колледжей; конкретных видах спорта или конкретного типа ЧМТ (в основном сотрясение мозга) и полагались на отчеты тренеров, спортивных тренеров и обученных наблюдателей с упором на оценку кинематики и времени, прошедшего до возвращения в игру [23, 36, 40, 50].
В этих исследованиях в качестве знаменателя указываются показатели заболеваемости, основанные на времени воздействия и сезонах игр, что затрудняет сопоставимость с оценками заболеваемости всего населения. Тем не менее, в этих исследованиях сообщалось о более высокой частоте сотрясений мозга в контактных видах спорта, таких как футбол и регби, и гендерных различиях в зависимости от типа спорта и большем риске ЧМТ с повторяющимися травмами головы [28, 35]. Хотя оценки спортивной ЧМТ в литературе сильно различаются, исследователи сходятся во мнении о тенденции к ее увеличению за последние 20 лет [26, 45, 46].
Эту тенденцию можно объяснить (1) увеличением выявления случаев из-за повышенного понимания пагубного воздействия сотрясений мозга и легкой ЧМТ на память и поведение; (2) более строгим регулированием отчетности о спортивных травмах и (3) повышением осведомленности о благотворном влиянии физической активности на поведение, связанное с заботой о здоровье, что, в свою очередь, способствует более широкому участию в спортивных мероприятиях и свободных играх в сообществах [42, 55].
Легкая черепно-мозговая травма составляет 70–90 % всех черепно-мозговых травм, при этом примерно 10–15 % спортсменов различных специализаций с мягкой ЧМТ сообщают о стойких когнитивных и/или нервно-психических нарушениях в течение одного года после травмы и позже [29, 38, 41, 52].
К особенностям клинического течения мягкой ЧМТ в спорте следует отнести: быстрое начало, кратковременное нарушение неврологической функции, которое проходит спонтанно. Однако в некоторых случаях признаки и симптомы развиваются в течение нескольких минут или часов. Сотрясение мозга, связанное со спортом, может привести к неврологическим изменениям, но острые клинические симптомы в значительной степени отражают функциональное нарушение, а не структурное повреждение, и поэтому в стандартных структурных нейровизуализационных исследованиях отклонений не наблюдается. Разрешение клинических и когнитивных симптомов обычно происходит последовательно. Однако важно отметить, что в некоторых случаях симптомы могут быть продолжительными [26, 44, 48, 60]. К наиболее уязвимым видам спорта в отношении мягкой ЧМТ следует отнести: велоспорт, бокс, спортивные единоборства, американский футбол, бейсбол, баскетбол, футбол, скоростной спуск, сноуборд, фристайл, верховую езду, гимнастику, чирлидинг, а также ряд любительских видов спорта, включая скейтборды и самокаты, роликовые коньки и др. [22, 23, 35, 36, 44]. Соотношение распространенности ЛЧМТ по отношению к тяжелой составляет 22:1. Соотношение сотрясения головного мозга и ушиба легкой степени тяжести примерно 4:1. Смертность при ЛЧМТ низкая (0,04–0,29 %) и практически исключительно вызвана внутричерепными гематомами [43].
Причинами ЛЧМТ у населения являются как дорожнотранспортные происшествия, так и бытовые, криминальные, спортивные и производственные травмы [10]. В большинстве исследований отмечено, что черепно-мозговая травма чаще встречается среди детей, молодых людей до 30 лет и среди пожилых пациентов. Преимущественно ЧМТ получают мужчины. В различных исследованиях, посвященных ЧМТ, доля мужчин колеблется от 70 до 81 %. Доля мужчин и женщин в разных странах составляет от 1,2:1 в Швеции до 2,7:1 в Испании. В развивающихся странах это соотношение составляет – 4,8:1. Ежегодно отделения неотложной помощи США лечат около 173 285 случаев ЧМТ, связанных со спортом и отдыхом, среди детей и подростков в возрасте от рождения до 19 лет [33]. За тот же 10-летний период количество посещений неотложной помощи по поводу МЧМТ, связанных со спортом и отдыхом, среди детей и подростков увеличивалось на 60 % ежегодно [33], со 153 375 в 2001 г. до 248 418 в 2009 г. [54].