Назим Шихвердиев – Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах (страница 4)

В древнейшем юридическом документе – своде законов вавилонского царя Хаммурапи – было прописано весьма жестокое наказание врачу за совершенную ошибку. Ему могли выколоть глаз, отрезать руку или ногу и тому подобное. В Римском праве тоже был соответствующий закон Аквилия о врачебных ошибках, но не столь жестокий. Еще в I веке до н. э. римский писатель Филимон сказал, что только врачи и судьи могут убивать и не быть убийцами.

Сейчас во многих западных странах существуют договорные отношения, которые определяют взаимоотношения врача и пациента по типу «сделал свою работу хорошо – получи гонорар, сделал плохо – может быть предъявлен гражданский иск».

В нашей стране долгие десятилетия ни одна более-менее серьезная публикация по врачебным ошибкам не обходилась без определения этого понятия, данного И. В. Давыдовским еще в 1941 году. Приведу его: «Врачебная ошибка – вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества». На первый взгляд, достаточно емкое определение. Определение считается классическим, но в реалии не выдерживает никакой критики. Многочисленные логические неувязки будут описаны ниже, в главе, посвященной ментальным ошибкам.

Согласно элементарной логике, понятие «врачебная ошибка» должно иметь две составляющие: врачебная и ошибка. Если медсестра по ошибке ввела не тот препарат, что привело к тяжелым последствиям, это врачебная ошибка? Врач ведь сделал правильное назначение. Или это стоит назвать медицинской ошибкой? А если санитар, не имеющий никакого медицинского образования, но убирающий в операционной, допустил какую-то оплошность с серьезными последствиями? Это врачебная ошибка?

Сейчас существует несколько вариантов подобного рода терминов: врачебная (медицинская?) ошибка, ятрогения, ятрогенное событие, медицинское правонарушение, дефект оказания медицинской помощи. Все они подразумевают примерно одно и то же, но четких критериев нет. В том числе и в юридических документах. Вернее, в первую очередь в юридических документах. Именно здесь ведь важна точность формулировок. В рамках развития правовой системы появилась необходимость в создании правовых основ и понятия врачебной ошибки.

На мой взгляд, разумный подход требует расшифровки или критериев трактовки обоих компонентов этого словосочетания.

При сборе материала для этой книги вопрос, что же считать ошибкой, вставал постоянно. Ответ на него упрощенно сформулирован мною так: «Ошибкой можно считать то, что ты сделал неправильно, в следующий раз никогда бы не повторил и не рекомендовал бы это своим коллегам». Но это скорее житейская, а не юридическая формулировка.

Каковы же критерии врачебных ошибок? Они могут быть очевидными (абсолютными?) или спорными. Вот несколько вариантов неверных действий (ошибок).

Ненадлежащее оказание или неоказание медицинской помощи.

Назначение лекарств не по показаниям.

Назначение лекарств при наличии противопоказаний.

Передозировка лекарств.

Нарушения установленных и принятых профессиональным сообществом рекомендаций.

Оставление инородных тел в организме больного.

Выполнение процедуры без информированного согласия пациента.

Отсутствие записи о выполнении процедуры (регистрации).

По сути, все это ошибки разной степени значимости. Но не все так однозначно. Даже передозировка лекарств может быть сознательной, когда врач заведомо идет на риск, существенно превышая предельно допустимую дозу. Это ошибка? Формально – да, по сути – нет. Но в суде же работают не узкие специалисты, понимающие тонкость и критичность момента.

А неправильная организация лечебного процесса, приведшая к нежелательным последствиям, это ошибка? Если да, то чья? Врачебная или административная?

Еще один спорный вопрос – куда отнести ошибку в диагнозе? Это ведь ошибка и притом абсолютно врачебная! Но, с другой стороны, есть совершенно реальная проблема под названием «трудный диагноз», по поводу чего написаны тысячи книг. Как быть в этих случаях?

В определении И. В. Давыдовского подчеркивается, что врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача. Естественно, что если имеется умысел, то речь идет уже не об ошибке, а о преступлении.

Вот некоторые интересные сведения из зарубежной практики. По материалам рабочей поездки по вопросам медицинского права в Марбург 3–7 июня 2019 года, в ФРГ ежегодно подается около 10 000 исков по возмещению ущерба из-за врачебных ошибок. Около 95 % исков рассматривают в судах второй инстанции, так как сумма чаще всего превышает 100 000 евро.

В РФ в 2018 году было начато 2229 уголовных дел, из которых 1837 окончены. В суд направлено 265 дел, по которым вынесен 21 оправдательный приговор. Прекращено 1481 дело.

В Германии, например, главным критерием, который учитывает суд, являются последствия врачебной ошибки. Наказуемым считается несоблюдение «надлежащей тщательности». Термин многократно звучал в докладах немецких юристов. Возможно, это особенности перевода на русский язык. По сути «надлежащая тщательность» – это педантичность. Нарушение педантичности при обследовании и лечении пациента для судьи является поводом к вынесению довольно строгого наказания. В нашей стране представить это трудно.

В той же Германии интересен процесс определения размера материального и нематериального ущерба. Жестких установок нет. Однако для облегчения работы судей существует ежегодно обновляемый фолиант, где в виде таблиц собраны прецеденты 3200 судебных разбирательств по возмещению ущерба, связанного со здоровьем, за последние несколько десятков лет. Любой судья может этот фолиант открыть и с поправкой на инфляцию посмотреть, как оценивали подобные ситуации его коллеги. Для удобства все случаи систематизированы по анатомическим областям (голова, конечности, утрата почки и тому подобное). В нашей стране многие вопросы не проработаны, в том числе и размер вреда, нанесенного здоровью. Он рассматривается как совокупность утраченного заработка и расходов на лечение. А вот моральный вред – величина нематериальная, и единых критериев его оценки пока нет вообще.

Во многих зарубежных странах у врачей существует страховка на случай возникновения судебных разбирательств. Но там врачи получают достойное жалование. Представить, что из небольшой зарплаты российского врача надо будет делать еще и отчисления на страхование от ошибок, сложно. Но и в этом направлении работа должна вестись.

Не может быть единого подхода к проблемам врачебных ошибок во всех странах мира. Население разных стран имеет разный менталитет, живет в соответствии с жизненным укладом, сложившимся за века. В разные времена и в разных странах представления о добре и зле всегда различались. Неоднозначными они (представления) остаются до сих пор. Однако в последние годы идет сближение во взглядах людей по многим позициям. Поэтому задача состоит в том, чтобы взять все лучшее из опыта других стран и адаптировать к собственным условиям.

В настоящее время существует реальная проблема в выработке дефиниций по вопросам врачебных ошибок, которая требует широкого обсуждения для формулирования позиций медицинского сообщества в отношении них. Такая работа послужит базой для выработки концепции «оборонительной медицины».

В широком смысле события, связанные с неправильными действиями (бездействием) медицинского персонала, следует квалифицировать как «медицинскую ошибку».

Под медицинской ошибкой следует понимать непреднамеренные неправильные действия (бездействие) медицинского работника, повлекшие за собой причинение вреда здоровью пациента.

В Уголовном кодексе РФ существует несколько статей, по которым квалифицируются дела о врачебных ошибках:

• причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК РФ);

• причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 УК РФ);

• неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ).

Согласно части 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации, ошибка, приведшая к смерти пациента, предполагает ответственность в виде лишения свободы сроком до 3 лет. Дополнительно к данному наказанию также могут назначить запрет на занятие профессиональной деятельностью сроком также на 3 года после завершения срока лишения свободы.

Согласно части 2 статьи 118 УК РФ за причинение тяжкого вреда здоровью пациента врач может лишиться свободы на срок до 1 года.

Существует еще несколько статей Уголовного кодекса, которые устанавливают степень наказания за врачебную ошибку в той или иной ситуации:

1. В части 4 статьи 122 УК РФ за заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

2. Согласно части 3 статьи 123 УК РФ за незаконное проведение искусственного прерывания беременности, повлекшее смерть или причинившее тяжкий вред здоровью женщины, также предусматривается наказание до 5 лет лишения свободы.

3. Статья 235 УК РФ предусматривает наказание за осуществление незаконной медицинской или фармацевтической деятельности. Наступление летального исхода при этом грозит наказанием до 5 лет лишения свободы.