Мэтт Морган – Реанимация. Истории на грани жизни и смерти (страница 5)
Одна местная инновация — это реанимация без коек вообще. Это кажется странным решением проблемы нехватки мест. Часто отсутствие свободных коек в отделении реанимации связано с тем, что пациентов, состояние которых улучшилось, некуда перевести, потому что в обычных палатах мест тоже нет. В палатах же мест нет в связи с трудностями с организацией социальной помощи стационарным больным, нуждающимся в ней. Таким образом, только наличие физического пространства в реанимации позволяет пациенту лечь на плановую операцию в палату хирургического отделения, перенести хирургическое вмешательство, а затем поступить в палату интенсивной терапии в том же отделении. После 24 часов пристального наблюдения он может вернуться на то место в палате, на которое он поступил изначально. Так цикл продолжается. Эта простая, но эффективная стратегия позволила выполнить за прошедший год сотни операций, хотя раньше многие из них пришлось бы отменить.
Иногда плановые операции приходится переносить из-за нехватки мест в отделении или поступления нового пациента в очень тяжелом состоянии.
Через 65 лет после того долгого жаркого лета в Копенгагене отделение реанимации кардинально изменилось. Сегодня практически каждая больница скорой помощи на Западе имеет специально оборудованное пространство для ухода за пациентами в критическом состоянии. Мы уже не нуждаемся в студентах-медиках, которые выполняли бы роль аппаратов искусственной вентиляции легких, как это было во время эпидемии полиомиелита в Копенгагене 1952 года. Сегодня реаниматология стоит на передовой медицины благодаря не только развитым технологиям и узкоспециализированному персоналу, но также эффективным лекарствам и методам лечения. Это обусловливает значительные расходы: одна ночь, проведенная в отделении реанимации, обходится в £3000 (в России от 20 000 рублей). Помимо финансовых затрат, человеческие ресурсы, необходимые для ухода за пациентами, огромны. Типичная реанимационная бригада состоит из индивидуальной медсестры, врачей общей практики и узких специалистов, а также фармацевта, физиотерапевта, диетолога, трудотерапевта, социального работника, психолога и множества служб помощи. Несмотря на это, лечить пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии более экономически эффективно, чем давать ему препараты в учреждениях первой медицинской помощи. Так, анализ показывает, что стоимость каждой жизни, спасенной в реанимации, составляет около £40 000, в то время как лечение пациента с высоким уровнем холестерина статинами обходится в £220 000.
Лечение тяжелобольных пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии значительно сокращает риск их смерти. В целом уровень смертности пациентов в критическом состоянии в последнее время снизился благодаря лучшей организации системы здравоохранения, лучшей подготовке специалистов, лучшему оборудованию и лечению, основанному на доказательной медицине.
В настоящее время более 30 млн пациентов в год попадают в отделения реанимации по всему миру, 24 млн человек выживают. Можно подсчитать, что, с тех пор как Виви стала первой пациенткой отделения реанимации, интенсивная терапия помогла половине миллиарда человек пережить смертельно опасное заболевание.
Целью интенсивной терапии никогда не было просто поддержание жизни. Когда я смотрю в глаза матери и говорю ей, что мы сделаем все возможное для спасения ее сына, я имею в виду то, что мы попытаемся сохранить то качество жизни, которое было у него до болезни. Факты свидетельствуют, что интенсивная терапия значительно увеличивает шансы на то, что после опасного заболевания человек не просто продолжит существование, а сможет жить полноценно.
За 20 лет, которые прошли после спасения Виви, она выросла, влюбилась, обручилась и прочла бесчисленное количество книг. Ее дни были наполнены смехом и яркими красками. К сожалению, это не продлилось долго. Когда Виви исполнилось 30, состояние ее здоровья значительно ухудшилось. Ее легкие ослабли, а дыхание стало поверхностным. Через 20 лет после выписки из Блегдамской больницы Виви вернулась туда, но на этот раз не с полиомиелитом, а с его последствиями. Поверхностное дыхание свидетельствовало о повторяющихся инфекционных процессах в легких. Эта инфекция была другой. Она поступила в больницу в сентябре 1971 года с пневмонией, и ей уже было не суждено вернуться домой. Она мирно умерла в возрасте всего лишь 32 лет. Даже спустя 65 лет мы не можем спасти всех, и нам предстоит еще многому научиться. Нам необходимо понять, как пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии может сказаться на пациенте через долгие годы после выписки. Мы должны найти ответы на этические и моральные вопросы о том, кого следует лечить, а не просто можно. Нам необходимо развиваться дальше. Если бы Виви поступила в больницу во второй раз сегодня, мы должны были бы сделать так, чтобы она не умерла.
С середины XX века интенсивная терапия помогла половине миллиарда человек пережить смертельно опасные заболевания.
2. Иммунная система. Сторож, защитник, предатель и нападающий
Кристофер был 17-летним старшеклассником, у ног которого лежал весь мир. Будучи заядлым путешественником, он считал дни до школьной поездки в Австралию, она должна была состояться прямо перед поступлением в университет. В последний момент Кристофер передумал и решил отправиться со своим другом в Кению. Это решение навсегда изменило жизнь его друзей и родных. Оно изменило и мою жизнь.
Отец Кристофера не одобрял выбор сына и не хотел, чтобы тот ехал в Африку. Он привязал один лоскут красной шерстяной ткани к новому блестящему чемодану Кристофера, а второй — к крыше автомобиля, на котором они поехали в аэропорт, и сказал жене, что отвяжет красный лоскут только тогда, когда Кристофер благополучно вернется домой.
Кристофер занялся волонтерской работой, помогая детям в африканских трущобах. Это позволило ему погрузиться в повседневные заботы других людей и взглянуть на жизнь под совершенно другим углом. Через две недели после начала путешествия Кристофер и несколько его друзей отправились в поход на вершину горы Кения. Он помог совершить восхождение одной пожилой женщине. Некоторые из местных детей, с которыми он подружился, позировали вместе с ним для триумфального фото на вершине. Спустившись вниз в тень горы, называемой «крыша Африки», они вместе искупались в бассейне отеля, откуда ночью пили воду павлины.
На следующий день у Кристофера появились симптомы простуды, сопровождаемые температурой и сухим кашлем. Это была ранняя стадия инфекции, которая, скорее всего, попала в его тело во время купания, доставившего ему столько удовольствия. Любая брешь в защитном барьере организма, например небольшой порез на коже, может привести к проникновению в тело микроорганизмов: вирусов, бактерий, грибков и даже простейших животных. Из-за того что миллионы крошечных воздушных пузырьков в легких постоянно находятся в тесном контакте с грязным воздухом снаружи и кровотоком внутри, легочные инфекции наиболее распространенные. Другие пути проникновения инфекции включают мочеполовую систему, трещину в стенке кишечника, саму стенку кишечника и полости тела, например наполненные воздухом носовые пазухи.
На следующий день Кристофер решил немного передохнуть, в то время как его друзья продолжили путь по горной цепи. К полудню у него появилась одышка, и он стал отхаркивать густую зеленую мокроту. Вечером ему стало трудно дышать, и у него началась рвота. Его отвезли в местную клинику, где врачи подтвердили инфекцию грудной клетки. Дотроньтесь до своего лба, и вы почувствуете почти постоянную температуру 37 °C, которая даже в самые жаркие или холодные дни поддерживается с колебаниями лишь в несколько десятых градуса. Сосчитайте, сколько вдохов вы делаете в минуту: результат должен быть от 14 до 18. У Кристофера была температура выше 39 °C, учащенное сердцебиение и частота дыхания более 25 вдохов в минуту. В нижней части его правого легкого прослушивались хрипы, вызванные жидкостью, заполнившей нежные пузырьки воздуха. На рентгеновском снимке грудной клетки Кристофера, сделанном в местной больнице, были видны пушистые белые области там, где в норме находятся темные пятна воздуха. Такое явление называется «консолидация», и именно так инфекция выглядит на рентгеновских снимках. У Кристофера была пневмония.
На головке булавки могут поместиться аж 100 000 вирусов, 5000 самых маленьких бактерий и 500 грибков.
Любая форма жизни может стать причиной инфекции у человека. Во всем мире паразиты и гельминты (черви) являются частой причиной человеческих страданий. Именно вирусы, бактерии и грибки приводят к большинству проблем. На головке булавки могут поместиться аж 100 000 вирусов, ширина самых маленьких из них составляет лишь 20 нанометров. Там же поместилось бы 5000 самых маленьких бактерий и всего 500 грибков. Все они крошечные, но живые и могут привести к боли, страданиям и смерти даже такого сложного и эволюционно адаптированного существа, как человек.
Тяжелые инфекции, ведущие к полиорганной недостаточности (совокупность недостаточности нескольких функциональных систем), чаще всего вызываются бактериями. Такие бактерии делятся на две группы в соответствии с химическими веществами, формирующими их внешнюю клеточную стенку. В 1882 году датский ученый Ганс Кристиан Грам добавил в группу бактерий кристаллический фиолетовый краситель. Те из них, чья внешняя стенка окрасилась в фиолетовый, впоследствии были названы грамположительными, а те, чья стенка не окрасилась, — грамотрицательными. Эта простая система классификации позволила исследователям составить генеалогическое древо для разных типов бактерий в зависимости от того, подвергаются ли они окрашиванию, как они выглядят под микроскопом и как группируются. Так, те, которые выстраиваются в цепь и являются грамположительными, называются стрептококками, в то время как те, которые собираются «виноградными гроздьями», называются стафилококками. Понимание того, каким типом бактерий вызвана инфекция, дает представление о том, где зародилась болезнь (например, в легких или в мозге), и позволяет подобрать подходящие антибиотики. У Кристофера инфекция была вызвана стрептококками, и он, вероятно, подхватил ее в том африканском бассейне.