Мэтт Морган – Реанимация. Истории на грани жизни и смерти (страница 17)

Остановка сердца может произойти и без внезапной обструкции артерии. Так, рубцовая ткань, сформировавшаяся из-за хронического заболевания, может вызывать короткие замыкания, ведущие к нарушению сердечного ритма, например фибрилляции желудочков, случившейся у судьи.

Значительные проблемы с легкими тоже могут привести к остановке сердца, если количества кислорода, поступающего из воздуха в кровь, слишком мало для обеспечения потребностей сердца или мозга. Это может произойти, например, при тромбоэмболии легочной артерии, когда большой сгусток крови мешает крови нормально поступать в легкие. Наконец, любые мозговые катастрофы, включая кровотечения или инсульты, могут нанести достаточно серьезный ущерб сердцу, чтобы вызвать его остановку. Давление на мозговой ствол от кровоизлияния или недостаток кислорода в результате инсульта может вызвать активную выработку химических веществ, ведущих к резкому ускорению или замедлению сердечного ритма. Мозговой ствол, который является «центром управления» тела, регулирует многие важнейшие функции, включая температуру тела, кровяное давление и даже выработку мочи. Повреждение областей, расположенных рядом с ним, может быстро привести к физиологическому хаосу, способному вызвать остановку сердца.

Когда я сел рядом с родственниками судьи, мне многое нужно было им рассказать. Это была тяжелая ночь как для нас, так и для пациента. Я рассказал, что у него случилась остановка сердца, но благодаря оперативным действиям его коллеги мужчину удалось доставить в больницу живым. Мы уже искали у него наиболее распространенные причины остановки сердца. Мы проверили его мозг и не обнаружили следов кровотечения или инсульта. Мы сканировали его грудную клетку, но не нашли там сгустков крови, хотя несколько его ребер были сломаны во время реанимационных мероприятий. Как ни странно, это был хороший знак: сломанные ребра свидетельствовали о том, что непрямой массаж сердца был достаточно интенсивным, чтобы кровь могла поступить в мозг (сломанные ребра — частое осложнение реанимационных мероприятий, однако это не говорит о повышенной эффективности массажа сердца. — Прим. науч. ред.). Затем мы отвезли судью в кардиологическую лабораторию, где кардиолог ввел ему тонкую пластиковую трубку диаметром со спагетти в лучевую артерию на левой руке. За продвижением трубки до самого входа в коронарные артерии, снабжающие кровью сердце, мы наблюдали с помощью рентгена. Мы увидели, что коронарные артерии не были заблокированы. У судьи не было сердечного приступа. Однако мы заметили признаки постепенного сужения артерий, связанного с комбинацией возраста, неправильного питания и высокого давления. Это нельзя было устранить с помощью надувного баллона или металлического стента, которые мы обычно используем, чтобы раскрывать сосуды, заблокированные во время сердечного приступа. На основе всей полученной информации мы пришли к выводу, что множественные повреждения сердца, связанные с годами недостаточного кровоснабжения, вызвали фиброз (рубцевание) «электроизоляции» сердца, что в итоге и привело к остановке. К несчастью, здесь наши проблемы только начались.

Первый вопрос, который задала мне жена судьи во время нашей первой встречи, был типичным для такой ситуации. «Когда он очнется?» — спросила она. На этот вопрос врачам ответить сложнее всего. Мне нужно было ей объяснить, что важно не то, когда он очнется, а очнется ли он в принципе. Прежде чем подробнее поговорить об этом, давайте вернемся к вопросам, которые я обычно задаю сам себе. Разобравшись с тем, что вызвало остановку сердца, нам было необходимо ответить на следующий важный вопрос: как мы можем защитить его мозг?

Единого мнения о том, как защитить мозг, до сих пор не существует. Некоторые исследования показывают, что 24-часовое снижение температуры тела на четыре градуса может уменьшить повреждение мозга после остановки сердца. Возможно, такой эффект достигается не за счет пользы от снижения температуры, а за счет предотвращения жара. В настоящее время мы ведем большое международное клиническое исследование, цель которого — прояснить этот вопрос.

Мы охладили судью до скромных 36 °C и поддерживали эту температуру в течение 24 часов с помощью аппарата, который подавал холодную воду в пластиковые трубки, лежавшие на коже пациента. Затем мы подождали еще 36 часов, чтобы тело судьи могло медленно нагреться и усвоить препараты, которые мы вводили, чтобы держать его в бессознательном состоянии. Мы знали, что если он переживет этот период, то мы сможем попробовать его разбудить. Нельзя было сказать, сохранился ли мозг в достаточной степени, чтобы судья снова мог прийти в сознание. Однако, как оказалось, у его сердца были свои планы.

На следующий день после разговора с семьей судьи я вернулся на работу в надежде, что ночь была скучной. В реанимации «скучно» — значит «хорошо». Для восстановления пациентам требуются стабильность и время, а не эмоциональное возбуждение. К сожалению, ночь вовсе не была спокойной для судьи и ночной бригады. Вместо того чтобы успокоиться, сердце пациента вступило в фазу, называемую фибрилляцией желудочков. Это период сильнейшего электрического хаоса, который отличается своей периодичностью. Один эпизод желудочковой фибрилляции, даже если его снять, сменяется вторым, а затем и третьим. Получается замкнутый круг, при котором одна остановка сердца сокращает кровоснабжение сердечной мышцы, из-за чего повышается риск повторной остановки и так далее.

За последние 12 часов судья перенес более 20 остановок сердца, при каждой из которых требовалась сердечно-легочная реанимация и дефибрилляция. Сердце стало останавливаться так часто, что без продвинутых процедур и методов лечения было не обойтись. Вскоре мы исчерпали запас лекарств, которые обычно применяются в таких ситуациях. Ни один препарат не сработал. Затем мы установили пациенту кардиостимулятор. Он должен был стимулировать правильную электрическую активность через провода, которые прошли по венам судьи прямо внутрь его сердца. Кардиостимулятор тоже не помог.

Наконец в середине ночи судью снова отвезли в кардиологическую лабораторию, где ему ввели еще одну трубку в бедренную артерию, расположенную в верхней части ноги. Трубка вошла в самый большой кровеносный сосуд тела, аорту. На кончике трубки был баллон в форме сосиски, который мы надували более 100 раз в минуту с помощью гелия низкой плотности, допускавший сверхбыстрое надувание и сдувание. Эта процедура механически повысила давление в верхней части аорты судьи, где кровь входила в его коронарные артерии. Высокое давление приводит к усилению кровотока, подобно тому, как это происходит с водой в кране у вас дома. Все надеялись, что усиление кровоснабжения улучшит работу сердечной мышцы и снизит риск дальнейших остановок сердца.

В реанимации «скучно» — значит «хорошо». Для восстановления пациентам требуются стабильность и время, а не эмоциональное возбуждение.

К шести утра медсестры и врачи выпили первую за ночь чашку остывшего чая. У сердца судьи наступил период затишья. Пациент не умер той ночью, однако последствия всего этого для его мозга были еще более неопределенными, чем раньше.

Мы рассмотрели две самые распространенные проблемы с сердцем, с которыми я сталкиваюсь в отделении реанимации: нарушение ритма и недостаток кровоснабжения. Как и любая мышца, сердце должно правильно сокращаться, чтобы выполнять свои функции и выбрасывать кровь. Когда эта способность утрачивается, возникает сердечная недостаточность. Однажды это произойдет с каждым из нас. Практически у всех млекопитающих на планете, больших и маленьких, наблюдается связь между средней продолжительностью жизни и частотой сердечных сокращений. У большинства млекопитающих сердце совершает около миллиарда ударов за всю жизнь. У колибри, чье сердце бьется со скоростью 1200 ударов в минуту, продолжительность жизни составляет лишь три — пять лет. Синий кит, чье сердце совершает всего шесть сокращений в минуту, имеет ожидаемую продолжительность жизни более 100 лет. Люди искусственно добились того, что стали жить дольше, улучшив свой образ жизни и питание. Теперь наше сердце совершает около трех миллиардов сокращений от первого вздоха до последнего.

Опасность сердечной недостаточности как хронического состояния недооценена как профессионалами, так и общественностью. Люди с относительно легкой степенью сердечной недостаточности имеют более короткую ожидаемую продолжительность жизни, чем некоторые онкологические больные. Это подчеркивает важность сердца. Оно находится не только в центре грудной клетки, но и в центре здоровья.

Когда вы в последний раз тренировались в зале, бежали за автобусом или занимались сексом, ваше сердце старалось от вас не отставать. За время типичного шестиминутного полового акта (здесь, конечно, возможны вариации) ваше сердце сделает более 1000 сокращений вместо обычных 400. Это необходимо для того, чтобы увеличить поступление в тело крови с 30 до более чем 120 литров. Это 160 бутылок лучшего красного вина. Ваше сердце начинает не просто биться чаще, но и сокращаться интенсивнее: с каждым ударом теперь выбрасывается 120 миллилитров крови вместо обычных 80.