Майкл Грегер – Живи долго! Научный подход к долгой молодости и здоровью (страница 80)

Если вы получили лекарственную терапию в более позднем возрасте, то для остановки прогрессирования атеросклероза вам, возможно, придется снизить уровень ЛПНП до 70 мг/дл[3636]. Но если начать лечение в раннем возрасте, то может оказаться достаточным снизить уровень ЛПНП всего лишь до 100 мг/дл, что соответствует данным по отдельным странам, согласно которым количество сердечно-сосудистых заболеваний в среднем по популяции начинает расти при превышении показателя ЛПНП сверх 100[3637]. Вот почему выбор здорового образа жизни может с 90 %-ной вероятностью избавить вас от риска сердечного приступа, в то время как лекарства могут снизить вероятность только на 20–30 %[3638]. Но эти 90 % можно получить только в том случае, если удастся всю жизнь не превышать этот показатель.

Если вы используете лекарства в конце жизни, чтобы попытаться остановить прогрессирование болезни, вам необходимо снизить уровень ЛПНП до 70 мг/дл, но для того, чтобы с помощью лекарств избавиться от последствий неправильного выбора пищи, вам, вероятно, придется снизить этот показатель примерно до 55. А если болезнь сердца настолько серьезная, что у вас уже был инфаркт и вы пытаетесь не умереть от еще одного, то в идеале вам нужно снизить уровень ЛПНП примерно до 30[3639]. При таком низком уровне вы не только предотвратите образование новых атеросклеротических бляшек[3640], но и поможете стабилизировать уже имеющиеся бляшки, чтобы они не разрывались и не убивали вас[3641].

Насколько эффективны статины?

Зачем сокращать количество продуктов, если можно просто принять таблетку? Я подробно обсуждаю эффективность статинов в ролике see.nf/statins. Абсолютное снижение риска составляет всего 1 %, поэтому на каждые 100 человек, принимающих в течение нескольких лет статины, только один избегает инфаркта[3642]. Однако большинство людей, ежедневно принимающих препарат для снижения уровня холестерина, говорят, что им нужно снижение риска, по крайней мере в 25 раз превышающее этот показатель. Если бы пациенты знали правду, если бы они знали, как слабо действуют эти препараты, почти никто не согласился бы их принимать. Исследование ожиданий пациентов, озаглавленное «Достаточно ли профилактические препараты предотвращают заболевание?», пришло к выводу, что существует «в лучшем случае недостаток обсуждения и просвещения пациентов, а в худшем – определенная дезинформация относительно преимуществ этих препаратов»[3643].

Это звучит ужасно патерналистски, но на карту поставлены сотни тысяч жизней. Просто если бы пациентам говорили правду, многие люди умерли бы. Более 30 миллионов американцев принимают статины[3644]. Даже если эти препараты спасут одного из ста, в случае массового отказа от их приема погибнут сотни тысяч людей. В статье под названием «Парадокс профилактических таблеток» делается следующий вывод: «Ирония заключается в том, что информирование пациентов о статинах приведет к увеличению тех самых исходов, которые они призваны предотвратить»[3645].

Подходят ли вам статины?

Если у вас в анамнезе есть сердечно-сосудистые заболевания или инсульт, прием статинов рекомендован. Точка. Если у вас нет известных вам сердечно-сосудистых заболеваний, то решение должно основываться на расчете вашего персонального риска, что можно легко сделать в интернете, если вы знаете показатели холестерина и артериального давления[3646]. Смотрите, например, оценку риска Американского колледжа кардиологии[3647] (see.nf/acc), профиль риска Фрамингема[3648] (see.nf/framingham) или шкалу риска Рейнольдса[3649] (see.nf/reynolds).

Я предпочитаю оценку риска Американского колледжа кардиологии, поскольку она позволяет определить риск не только на горизонте ближайших 10 лет, но и риск на протяжении всей жизни. Согласно существующим рекомендациям, если ваш десятилетний риск ниже 5 %, то для дальнейшего снижения этого показателя следует придерживаться диеты, физических упражнений и отказа от курения, если только нет противопоказаний. Если десятилетний риск достигает 20 % и выше, то к изменению образа жизни рекомендуется добавить прием статинов. В диапазоне от 5 до 7,5 % рекомендуется придерживаться нынешнего образа жизни, если у вас нет факторов, повышающих риск, а в диапазоне от 7,5 до 20 % большинство склоняется к добавлению препаратов. К факторам риска, которые врач должен учитывать при принятии решения, относятся семейная история болезней сердца или инсульта, действительно высокий уровень ЛПНП (≥ 160 мг/дл), метаболический синдром, хронические заболевания почек или воспалительные процессы, а также постоянно высокий уровень триглицеридов (≥ 175 мг/дл), С-реактивного белка (≥ 2,0 мг/л) или липопротеина (а) (≥ 50 мг/дл – см. с. 304)[3650].

Если вы все еще не уверены, стоит ли вам принимать статины, руководство Американской кардиологической ассоциации предлагает рассмотреть возможность проведения теста на определение уровня кальция в коронарных артериях[3651], хотя Рабочая группа по профилактике заболеваний США прямо заявила, что имеющихся данных недостаточно, чтобы сделать вывод о том, не перевешивает ли вред от теста пользу (даже несмотря на относительно низкую лучевую нагрузку в наши дни)[3652].

Насколько безопасны статины?

По данным исследований, до 75 % людей прекращают прием назначенных им статинов[3653]. Отвечая на вопрос о причинах, большинство из них в качестве основной причины отказа от их приема называют мышечные боли[3654]. До 72 % всех побочных эффектов статинов составляют мышечные симптомы, связанные с приемом препарата[3655]. Прием добавок с коэнзимом Q для лечения мышечных симптомов, связанных со статинами, в теории кажется хорошей идеей[3656], но на практике не работает[3657]. Обычно симптомы проходят после прекращения приема препарата, но иногда они могут сохраняться в течение года и более[3658]. Мышечные симптомы могут быть также случайными или психосоматическими и не иметь никакого отношения к препарату. Многие клинические исследования показывают, что такие побочные эффекты встречаются редко, хотя не исключено, что в этих исследованиях, финансируемых фармацевтическими компаниями, данные о них занижаются[3659].

Однако даже в ходе финансируемых фармацевтическими гигантами исследований ученые обнаружили, что вероятность развития диабета 2-го типа у принимавших эти препараты была значительно выше, чем у тех, кто принимал плацебо[3660]. Почему? Мы до сих пор точно не знаем, но, возможно, статины оказывают двойное действие: нарушают секрецию инсулина поджелудочной железой, а также снижают эффективность инсулина, повышая инсулинорезистентность[3661]. Как это ни печально, но риск сохраняется в течение многих лет даже после прекращения приема статинов[3662].

Полезны ли добавки с красным дрожжевым рисом?

Прием добавок с красным дрожжевым рисом, содержащих плесень, вырабатывающую статины, не рекомендован[3663], поскольку в них были обнаружены значительные различия в содержании активных компонентов (например, стократное различие в уровне ловастатина). Кроме того, треть проверенных добавок с красным дрожжевым рисом была загрязнена потенциально опасным для почек грибковым токсином цитринином[3664]. Обновленный анализ 2021 года выявил превышение уровня безопасности цитринина в 97 % отобранных добавок, включая добавки с маркировкой «без цитринина», что представляет собой «серьезную проблему для здоровья»[3665].

Учитывая роль статинов в снижении частоты сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся главной причиной смерти, любое увеличение риска развития диабета, который обычно является седьмой причиной смерти (восьмой – с учетом COVID)[3666], будет менее значимым в сравнении с преимуществами в отношении риска сердечно-сосудистых заболеваний[3667]. Ожидается, что у лиц, принимающих статины, будут развиваться дополнительно два случая сахарного диабета на тысячу пациенто-лет, и за это время будет предотвращено шесть с половиной сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркты или инсульты[3668]. Конечно, это ложная дихотомия[3669]. Нам не нужно выбирать между сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом. Мы можем лечить причины обоих заболеваний с помощью одной и той же диеты и изменения образа жизни. Диета, которая не только останавливает прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, но и обращает их вспять[3670], – это тот же самый способ питания, который позволяет добиться ремиссии диабета 2-го типа[3671]. Здоровая растительная диета может предотвратить дальнейшие тяжелые сердечные приступы у 99,4 % пациентов с серьезными заболеваниями сердца[3672].

Что насчет ингибиторов PCSK9?

Экстраполяция данных, полученных в ходе крупных исследований по снижению уровня холестерина, позволяет предположить, что частота сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркты, будет приближаться к нулю, если уровень холестерина ЛПНП удастся снизить до 60 мг/дл у лиц, никогда не имевших инфаркта, и до 30 мг/дл у тех, кто пытается предотвратить его повторение[3673]. Безопасно ли вообще иметь такой низкий уровень холестерина? До открытия ингибиторов PCSK9 мы этого не знали[3674].

Если вы помните, PCSK9 – это мутация гена, благодаря которой у некоторых людей пожизненно низкий уровень ЛПНП[3675]. Компании, производящие лекарственные препараты, были вдохновлены природной мутацией и решили изобрести фармакологический способ воздействия на этот ген[3676]. Полное описание смотрите в ролике see.nf/pcsk9. Принимая ингибиторы PCSK9, люди могут достичь уровня ЛПНП ниже 40 мг/дл, а некоторые даже ниже 15 мг/дл[3677]. Риск сердечных приступов снижается пропорционально снижению уровня ЛПНП, вплоть до уровня ниже 10 мг/дл без видимых проблем с безопасностью, таких как нарушение синтеза гормонов надпочечников, яичников или яичек, которые организм вырабатывает из холестерина[3678].