Карл Ясперс – Переступить черту. Истории о моих пациентах (страница 30)
Психиатр, вероятно, иногда видит себя вынужденным высказать non liquet. Чем больше, однако, все подходит к настоящим случаям ностальгии, тем больше он будет высказывать преобладающую возможность, что имеется действие несвободной воли, как это сделал Вильманнс[38] в опубликованном им заключении. Однако дело при теперешнем уровне психиатрических методов будет всегда сомнительным.
Конечно, нужно задуматься, что случаи Евы Б. и Аполл., даже если они во многом совпадают, все же довольно различны.
Вид расстройства может быть довольно отличным, у Евы Б. основывается к тому же на других причинах, а не на чистой ностальгии. Вначале, пока не имеется более богатая казуистика, такие случаи можно временно объединить. Мы далеки от того, чтобы окончательно объяснить их. Однако возможно, что их соотнесенность лежит в природе вещей.
Возможно, утверждается, что определяющим является в меньшей степени патологическая ностальгия (что, к тому же, иногда под вопросом), чем незрелое состояние развития. Тогда в таких случаях, если вообще могло бы производиться оправдание на основе § 56, это было бы теоретически полностью оправданным, поскольку детская душевная жизнь является предпосылкой ностальгических преступлений. Однако в судебном отношении это не имело бы значения, так как всегда имеется знание о наказуемости поступка, которую требует закон. Если бы было возможно оправдание на основании детской ступени не только жизни разума, но и жизни чувств и воли, тогда этот путь был бы, возможно, предпочтительнее. Так, несвободу воли нужно обосновывать выделением психопатического расстройства с привлечением детского вида душевной жизни, не только одной последней.
Бред ревности
В представленной работе можно найти переплетение трех вещей. Во-первых: ряд важных для вопросов паранойи, частично растягивающихся во всю жизнь, историй болезни ревнивцев, которые наверняка не могут рассматриваться как алкогольные или сразу же ни как маниакально-депрессивные, ни как относящиеся к Dementia ргаесох. Во-вторых: симптоматологический обзор образов бреда ревности. И в-третьих: нозологические рассуждения о толковании представленных, во многом сходных друг с другом, случаев; при этом мы должны будем высказаться о понятиях «процесс» и «развитие личности». Наше желание при этом придерживаться по возможности ясных понятий, однако не давать распределение и толкование случаев в мнимо окончательной форме. Мы хотели бы не утратить и здесь сознание неисчерпаемости и загадочности каждого отдельного душевнобольного человека, которое мы должны иметь в отношении кажущихся самыми будничными случаев.
Я считаю возможным — особенно учитывая длину первых двух и важнейших историй болезни — предпослать некоторые замечания о публикации историй болезни вообще и разработку моих (историй болезни — пер.), чтобы показать их цель. В психиатрии нельзя понять друг друга без описания отдельных случаев. Они являются краеугольными камнями, без которых наши понятийные образования рушатся. Это проявляется в бездейственности некоторых прежних работ, которые, поскольку случаи общеизвестны, отказываются от этого часто педантичного и излишнего, к тому же много требующего места добавления. Рассуждения можно, естественно, основывать на историях болезни, которые изложены в литературе, но там, где они недостаточны или недостаточно ясны автору, он должен соизволить привести собственные случаи, даже если ему грозит опасность давать только «известное». «Известно» то, что изложено в литературе, все остальное неизвестно, даже если и имеет широкое распространение благодаря личному обмену мнениями. Их, естественно, тем более нельзя основывать на общих описаниях в учебниках, которые имеют в высшей мере эфемерное значение, поскольку в описаниях «картин болезни» общее описание состояний вошло друг в друга из отдельных случаев, которые должны представляться дальнейшему исследованию достаточно часто как различные по существу. Несмотря на большой казуистический материал, который накоплен в психиатрических журналах и архивах, в большинстве случаев недостаточно материала, когда теоретически занимаются психопатологическим вопросом или ищут параллельные случаи для сравнения с собственными наблюдениями. Не обилие материала может помочь. В большинстве случаев, к сожалению, наблюдения проводились слишком кратко или о них сообщается недостаточно. Отдельный психиатр видит чаще всего свои случаи только короткое время; они не остаются под его присмотром, или его жизни не хватает для завершения собственного наблюдения. Здесь нам помогают находящиеся в архивах клиник старые истории болезни и, в особенности, — к сожалению, почти исключительно в случаях, когда имели дело с судами — в судебных делах (уголовных делах, делах процессов, делах бракоразводных процессов, делах о признании недееспособным, личные дела и т. д.). Использование такого материала дел первый раз было осуществлено Вильманнсом в его книге о бродягах. Добывание целых биографий, как того всегда требовал Крэпелин, стало с тех. пор основой эмпирически-клинического исследования. По сегодняшнему состоянию наших взглядов нам обязательно нужны биографии, даже если материал должен быть применим не только для временной поддержки собственных тезисов, но также и для других, сообщение симптомов полностью, насколько их можно было наблюдать и об этом узнать. Очевидно, что получение хороших биографий — дело неповседневное; в бесчисленных случаях мы остаемся ограниченными слишком скудными сведениями. Далее, очевидно, что если такая биография однажды появляется, она должна превзойти обычную длину историй болезни. Эта длина определяется, однако, естественно, совсем другими причинами, чем длины тех, которые из-за удобства или из-за некоторой «псевдоточности» печатаются непосредственно так, как они первоначально были написаны. Для биографий в нашем смысле мы обычно владеем значительно большим материалом, чем тот, который мы публикуем. Отбор по возможности существенного, обобщения, подходящее расположение и т. д. делают возможным сжатие, и, если после этого все еще остается значительная длина, то нам представляется это именно преимуществом в сравнении с прежними, иногда короткими, публикациями от которых толку мало. Мы надеемся также, что, даже если изменятся все взгляды, этот материал сохранит свою ценность. В противоположность нередкому пренебрежению более длинными историями болезни мы видим в их разработке не недостаток в овладении материалом или даже определенную примитивность, а добывание основополагающего для всех размышлений материала. Короткие истории болезни представляются в большинстве случаев совсем не имеющими ценность и ненужными.
Что же касается в отдельном случае расположения материала, то неполнота, разный вид источников и т. п. всегда влекут за собой то, что следование принципу классификации для всех случаев и тем более достижение гладкой читабельности невозможно. Во многих отношениях было бы, возможно, самым лучшим, предоставить по образцу историков гладкий читабельный текст с примечаниями, которые содержат материал; однако потому, что примечания едва ли читаются, а конкретный материал важен именно психиатрически, мы ограничились обобщением в конце отдельных историй болезни. В расположении материала в отдельном случае многократно перекрещивалась точка зрения излагать в хронологическом порядке с точкой зрения поставить рядом друг с другом сравниваемые детали и с точкой зрения выдвинуть вперед происхождение сведений. Хотя было бы бесцельным давать точные данные источников по типу историков, но общий тип источников должен все же быть показан.
Еще мы настоятельно отмечаем, что истории болезни ни в каком отношении не подгоняются под последующие теоретические замечания. В большей мере мы преследуем цель представить независимо от них в историях болезни объективный материал, который могли бы по возможности использовать и другие. Мы хотели бы, чтобы в качестве преимущества рассматривали, что истории болезни не являются иллюстрациями определенной точки зрения. В большей мере они разработаны в соответствии со словами Крепелина: «Добросовестное расщепление форм на их мельчайшие и кажущиеся незначительными видоизменения является неотъемлемой предварительной ступенью для получения действительно целостных, соответствующих природе картин болезни».
Перед тем, как будут рассказаны истории жизни первых двух случаев, мы хотели бы в сжатой форме дать обзор современного учения о бреде ревности, как оно представляется по обычным наблюдениям и чтению авторов[39]. Нужно помнить эти скучные в своей краткости и частично само собой разумеющиеся разграничения, чтобы иметь для своеобразия конкретного случая ревности совершенно независимо от диагностических соображений достаточно четкую точку зрения. Мы обсуждаем последовательно симптоматологические разграничения, затем прямое и косвенное отношение к соматическим условиям и, наконец, его существование при определенных формах в системе психозов.
С симптоматологической точки зрения мы имеем, с одной стороны, меняющиеся, то здесь, то там получающие пищу идеи ревности, то забытые, то вновь образованные, обоснованные то одним, то другим образом. В противоположность этому мы находим в других случаях более медленно или быстро развитую систему ревности с удерживаемыми годами основаниями для доказательства, которые едва ли забываются, только тут и там умножаются. Таким образом, мы можем отличить от психологической ревности и болезненной ревности (имеющей и не имеющей причину, всегда с более или менее далеко идущей критической оценкой), бредовую (маниакальную) ревность (всюду возникающие соответствующие идеи, наблюдения, забытые и вновь образованные, как указано выше, без малейшей критики) и бред ревности. (Систематический бред. Не всегда при этом устойчивое душевное состояние ревности.)