Игорь Новицкий – Психкод и психпаспорт. Онтология психической системы (страница 31)

Список литературы

[1] МКБ-11. Глава 06. Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития. Статистическая классификация. М.: «КДУ», «Университетская книга». 2021. 432с.

[2] Sturmberg J.P., Martin C.M. Handbook of Systems and Complexity in Health. New York: Springer, 2013. – 594 p.

[3] Kendler K.S. The nature of psychiatric disorders. World Psychiatry. Chichester, 2016. Vol. 15 (1). P. 5—12.

[4] Robins E., Guze S.B. Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia. American Journal of Psychiatry. Arlington, 1970. Vol. 126 (7). P. 983—987.

[5] von Bertalanffy L. General System Theory: Foundations, Development, Applications. New York: George Braziller, 1968. – 295 p.

[6] Beck A.T., Haigh E.A.P. Advances in Cognitive Theory and Therapy: The Generic Cognitive Model. Annual Review of Clinical Psychology. Palo Alto, 2014. Vol. 10. P. 1—24.

[7] Ясперс К. Общая психопатология / Пер с нем. М.: Практика, 1997. 1056 с.

[8] Pearl J. Causality: Models, Reasoning, and Inference. Cambridge: Cambridge University Press, 2009. – 484 p.

[9] Luria A.R. The Working Brain: An Introduction to Neuropsychology. New York: Basic Books, 1973. – 513 p.

[10] Fonagy P., Target M., Gergely G., Allen J.G., Bateman A.W. Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New York: Other Press, 2002. – 592 p.

[11] Berrios G.E. The History of Mental Symptoms: Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century. Cambridge: Cambridge University Press, 1996. – 565 p.

6.5. Тип нарушения

Если уровень психической системы задаёт «где» в архитектуре расположено явление, подсистема и функциональный модуль отвечают на вопрос «что именно работает», а тип связи уточняет «как элементы взаимодействуют», то тип нарушения фиксирует главный клинический вопрос: каким образом нарушается работа модуля или связи. В повседневной психиатрической речи этот вопрос часто растворяется в описании феноменов: «тревога», «галлюцинации», «апатия», «импульсивность». Однако сами феномены – это лишь видимый результат того, что на уровне системы произошло определённое отклонение режима функционирования. Психкод, претендуя на роль формального языка, обязан различать не только «наличие симптома», но и структурный тип дефекта, поскольку именно тип дефекта определяет прогноз, терапевтическую стратегию, риск декомпенсации и вероятность рецидива [1]. В этом смысле «тип нарушения» является центральной единицей клинико-инженерного слоя психкода: он связывает феноменологию с механизмом и делает описание сопоставимым между клиницистами.

В традиционных классификациях (МКБ 10/11) проблема типов нарушения решается косвенно: через рубрики, критерии, спецификаторы, тяжесть, течение и уровень функционального дефицита. Это необходимо для статистики и организации помощи, но недостаточно для формализации индивидуальной конфигурации психической системы. Два пациента, получившие один и тот же код МКБ, могут иметь принципиально разные типы нарушения: у одного – дефицит базовой функции (например, редукция энергетического ресурса и мотивации), у другого – избыточная активность системы (например, гипервозбуждение), у третьего – нарушение связи между оценкой и аффектом (например, катастрофизация и усиление тревоги), у четвёртого – расстройство интеграции опыта (например, диссоциация). На уровне нозологии эти случаи объединяются, но на уровне психкода должны быть разделены, поскольку их системные траектории и точки терапевтического воздействия различны [2].

Чтобы тип нарушения стал операциональной категорией, он должен быть определён как класс преобразования функции или связи по отношению к нормальному режиму, то есть как устойчивый способ «сбоя», который может повторяться в разных подсистемах и у разных пациентов. В этом определении ключевое слово – «класс»: психкод не описывает уникальный сбой каждый раз заново, а использует ограниченный набор типов, которые позволяют кодировать клиническую реальность с достаточной точностью, не теряя сравнимости. Здесь уместна аналогия с инженерными дисциплинами: при описании отказов систем различают дефицит мощности, перегрузку, рассогласование, шум, нестабильность, утечку контроля и т.п.; в психиатрии подобные типы также существуют, хотя традиционно выражаются разными языками – феноменологическим, психодинамическим, когнитивным, нейропсихологическим [3]. Психкод стремится к интеграции этих языков на уровне формального описания.

В рамках данной монографии предлагается рассматривать тип нарушения как многокомпонентную характеристику, которая включает по меньшей мере три измерения: во-первых, модальность (что нарушено: функция, связь, интеграция, регуляция, ресурс); во-вторых, знак и направление (дефицит/гиперфункция/искажение/нестабильность); в-третьих, динамический режим (стабильный дефект, фазовый, пароксизмальный, ситуационно-зависимый). Такая структура обеспечивает соответствие принципам системности и динамичности, уже сформулированным в части I, и позволяет переводить клинические наблюдения в кодируемые параметры [4]. При этом важно, что «тип нарушения» относится не только к модулям, но и к связям: связь может быть ослаблена, чрезмерно усилена, стать ригидной, парадоксальной, пороговой, или превратиться в самоподдерживающийся патологический контур [5].

Наиболее фундаментальным и часто встречающимся типом нарушения является дефицит – снижение мощности или эффективности функции по сравнению с ожидаемым уровнем для данного возраста, образования, контекста и соматического состояния. Дефицит может быть первичным (как относительно автономное снижение функции) или вторичным (как следствие перегрузки, хронической тревоги, депрессии, психотического процесса, органического поражения). Клиническая психиатрия исторически различала дефект, редукцию, негативную симптоматику, астенизацию; нейропсихология – выпадение звена функциональной системы; психология – снижение ресурсов внимания и саморегуляции [6]. Психкод объединяет эти традиции, фиксируя дефицит как тип нарушения и уточняя, в каком модуле и на каком уровне он проявляется. Практическое значение такого различения состоит в том, что дефицит требует иной стратегии, чем, например, искажение: дефицит чаще компенсируется поддержкой, обучением, реабилитацией, фармакологической коррекцией общего тонуса и снижением нагрузки, тогда как искажение требует перестройки когнитивно-аффективных связей и коррекции ошибочных интерпретаций [7].

Второй базовый тип – гиперфункция или патологическая избыточность активности. Он характерен для состояний возбуждения, тревожной гиперактивации, маниакальных и гипоманиакальных режимов, а также для ряда обсессивно-компульсивных и аддиктивных феноменов, где система «ускорена» и не способна тормозиться. Важно подчеркнуть, что гиперфункция не тождественна продуктивной симптоматике. Продуктивные симптомы (бред, галлюцинации) могут сопровождаться как гиперактивацией, так и фрагментацией, как усилением значимости, так и распадом критической регуляции. Гиперфункция как тип нарушения описывает именно энергетический и регуляторный режим – склонность системы выходить за пределы самоконтроля и удержания, с последующей истощаемостью или переходом в качественно иной режим [8]. Для психкода это принципиально: «много» и «быстро» – это другой тип нарушения, чем «ошибочно» или «разорвано», даже если феноменологически симптомы могут пересекаться.

Третий тип – искажение (дисторсия), то есть такое нарушение, при котором функция сохраняется, но даёт систематически неверный результат. В клинике это проявляется как когнитивные искажения, ошибочные атрибуции, патологическое значение нейтральных стимулов, специфические интерпретации социальных сигналов, а также как дисморфофобические, ипохондрические, паранойяльные, обсессивные и иные структуры. С точки зрения психкода, искажение особенно важно для описания «тонкой патологии», где нет грубого дефицита и нет выраженной продуктивной симптоматики, но устойчиво нарушена оценка вероятности, значимости или намерений других людей. Психиатрическая феноменология подчёркивала, что ошибка здесь не в «логике как таковой», а в изменении переживаемой очевидности и в смещении того, что субъект считает несомненным [9]. Психкод может обозначать искажение как тип нарушения в модуле интерпретации, модуле самореференции или модуле социального предсказания, не сводя это автоматически к определённой нозологии.

Четвёртый тип – дисрегуляция, то есть нарушение механизмов управления интенсивностью, длительностью и переключаемостью психических процессов. Дисрегуляция отличается от дефицита тем, что функция может быть сохранной «по мощности», но плохо управляемой: человек способен на концентрацию, но не способен удерживать её; способен на торможение, но не в момент импульса; способен на эмоциональный отклик, но не способен остановиться или, наоборот, не способен включиться. Дисрегуляция является ключевым системным механизмом при широком спектре состояний: от эмоционально неустойчивых расстройств личности до СДВГ, от тревожных расстройств до зависимостей, от аффективных эпизодов до последствий травмы [10]. Для психкода дисрегуляция особенно важна потому, что она часто проявляется не как «симптом», а как динамический профиль: волнообразность, реактивность, зависимость от контекста, падение контроля при нагрузке. Именно здесь тип нарушения становится мостом между клиникой и инженерным моделированием: дисрегуляция – это описание режима управления системой.