Игорь Новицкий – Психкод и психпаспорт. Онтология психической системы (страница 26)
Список литературы
[1] Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997. – 1056 с.
[2] Новицкий И. Я. Психическая система. М., 2025. – 318 с.
[3] Крепелин, Э. Введение в психиатрическую клинику: учебное пособие для вузов / Э. Крепелин. – Москва: Издательство Юрайт, 2025. – 434 с.
[4] Sturmberg J.P., Martin C.M. Handbook of Systems and Complexity in Health. New York: Springer, 2013. – 594 p.
[5] МКБ-11. Глава 06. Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития. Статистическая классификация. М.: «КДУ», «Университетская книга». 2021. 432с.
[6] LeDoux J.E. The Emotional Brain: The Mysterious Underpinnings of Emotional Life. New York: Simon & Schuster, 1996. – 384 p.
[7] Berrios G.E. The History of Mental Symptoms: Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century. Cambridge: Cambridge University Press, 1996. – 565 p.
[8] Pearl J. Causality: Models, Reasoning, and Inference. Cambridge: Cambridge University Press, 2009. – 484 p.
[9] Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. М.: Бином. Лаборатория знаний; 2004. 493 c.
[10] First M.B. Harmonisation of ICD-11 and DSM-5: opportunities and challenges. BJPsych. Cambridge, 2020. Vol. 216 (5). P. 267—269
[11] Engel G.L. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. Washington, 1977. Vol. 196 (4286). P. 129—136.
[12] Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Практическая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов. – Ростов-н/Д., 1996.
[13] Popper K. The Logic of Scientific Discovery. London: Routledge, 2002. – 544 p.
[14] Topol E. Deep Medicine: How Artificial Intelligence Can Make Healthcare Human Again. New York: Basic Books, 2019. – 400 p.
[15] Beauchamp T.L., Childress J.F. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press, 2019. – 512 p.
6.2. Подсистема
Если уровень психической системы задаёт координаты психкода, то подсистема вводит в него клинически значимую «анатомию» – то есть такие устойчивые комплексы функций и регуляторных механизмов, которые внутри уровня образуют относительно автономные узлы. Для практической психиатрии это различие принципиально. Уровень позволяет сказать, где в архитектуре психики локализуется первичный сбой; подсистема позволяет уточнить, чем именно представлен этот сбой и через какие внутренние механизмы он воспроизводится. В языке инженерных наук подсистема соответствует модулю более высокого порядка: это не отдельная функция и не единичный симптом, а совокупность процессов, которые обычно работают совместно, имеют общую логику регуляции и могут быть описаны как отдельный объект наблюдения, анализа и воздействия [1]. Для психкода введение подсистемы необходимо по той причине, что клиническая реальность почти никогда не «падает» целиком на один уровень: она распределяется по узлам, и эти узлы в разных случаях страдают по-разному, даже если уровень нарушения совпадает.
Под подсистемой в данной монографии понимается структурно-функциональный комплекс внутри уровня психической системы, обладающий относительной автономией, типичным набором входов и выходов, собственными механизмами поддержания устойчивости и специфическими клиническими маркерами нарушений [2]. Относительная автономия здесь означает двоякое: во-первых, подсистема может давать узнаваемый клинический профиль даже тогда, когда соседние подсистемы того же уровня относительно сохранны; во-вторых, подсистема может быть мишенью терапии и профилактики, то есть объектом воздействия, которое приводит к предсказуемому изменению состояния пациента. Именно эта клинико-инженерная двуединость отличает подсистему от привычных описательных «разделов» психического статуса. В традиционном статусе мы тоже выделяем речь, мышление, эмоции, волю, память и т. п., но часто это остаётся перечнем доменов. Психкод же требует, чтобы выделение подсистемы было не номинальным, а причинно-организационным: подсистема должна объяснять, почему феномены связаны, почему они возникают вместе и почему они меняются определённым образом во времени [3].
Исторически идея подсистем в психиатрии присутствовала в разных формах. Психоаналитические школы говорили о динамических инстанциях и конфликтах, феноменологическая психопатология – о формах переживания и структурах сознания, когнитивные подходы – о схемах, процессах и модулях обработки информации, системные направления – о регуляторных контурах и взаимной обусловленности частей [4]. В современной клинической науке и нейропсихологии широко распространено представление о частичной модульности психических функций, о сетевой организации мозга и о том, что клинические синдромы могут быть поняты как сбои в отдельных сетях или в их координации [5]. Психкод использует эти традиции, но переводит их в единый формат: подсистема становится «стандартной единицей карты», одинаково пригодной для клинического описания, сопоставления случаев и компьютерной интерпретации.
Требование стандартизации здесь не случайно. Одной из центральных проблем современной психиатрии остаётся несопоставимость клинических описаний: даже при использовании одних и тех же критериев МКБ-10 или МКБ-11 врачи описывают пациента разными словами, с разной глубиной и разными акцентами, а пациенты с одинаковыми диагнозами демонстрируют гетерогенные профили [6]. Диагноз решает административно-статистическую задачу, но не обеспечивает структурной совместимости клинической картины. Подсистемы, будучи промежуточным уровнем детализации между уровнем психической системы и функциональным модулем, позволяют формировать сопоставимые «профили узлов»: не просто «депрессия» или «шизофрения», а, например, ведущий сбой в подсистеме регуляции аффекта при сохранности подсистемы реальности и Я-интеграции, либо, наоборот, первичный разрыв в подсистеме интеграции опыта с вторичными аффективными реакциями. Такой подход делает возможной новую форму клинической идентичности, о которой говорилось в главе 5: медицинская идентичность перестаёт быть ярлыком и становится картой [2].
Чтобы подсистема была пригодной для психкода, необходимо развести её с рядом близких понятий – «симптомокомплексом», «синдромом», «доменом функционирования», «фактором», «шкалой». Симптомокомплекс и синдром описывают совместно встречающиеся феномены, но не всегда фиксируют внутреннюю организацию и регуляцию; кроме того, синдромы в психиатрии исторически формировались в рамках разных школ и не всегда сопоставимы [7]. Домен функционирования (например, «эмоциональная сфера») слишком широк и часто не задаёт ясных границ. Фактор, полученный статистическими методами, может быть полезен, но он не гарантирует клинической интерпретируемости и причинной связности [8]. Шкала измеряет выраженность, но не задаёт организацию объекта измерения. Подсистема в психкоде должна сочетать в себе клиническую наблюдаемость (она «видна» в интервью и поведении), теоретическую связность (она описывается как целое) и практическую применимость (она может быть мишенью коррекции). Иными словами, подсистема – это объект клинической инженерии, а не только объект описания
Ключевой методологический вопрос состоит в том, как выделять подсистемы так, чтобы они не стали произвольными. В первой части монографии уже было показано, что формализация без онтологии ведёт к псевдоточной номенклатуре: мы можем придумывать сколько угодно индексов и рубрик, но они не будут отражать реальность психической организации. Подсистема должна быть онтологически мотивирована, то есть выводиться из модели психической системы и подтверждаться клинической наблюдаемостью и воспроизводимостью [9]. На практике это означает, что подсистема выделяется не по удобству описания и не по привычке, а по трём критериям: устойчивость во времени (она сохраняет свою идентичность при изменении содержания переживаний), специфичность регуляции (она имеет характерные способы компенсации и декомпенсации) и предсказуемость клинических последствий (её нарушение приводит к типичным паттернам поведения, мышления и взаимодействия). Эти критерии соответствуют принципу клинической валидности, сформулированному в главе 4: единица психкода должна быть «проверяемой» в клинике, а не только логически красивой [10].
Особое значение имеет связь подсистемы с динамикой. Психический статус фиксирует момент, но клиника живёт во времени: симптомы появляются, усиливаются, меняют форму, уходят, возвращаются, трансформируются. Подсистема, в отличие от феномена, позволяет удерживать непрерывность. Например, при тревожных расстройствах феноменология может колебаться: сегодня панические атаки, завтра генерализованная тревога, затем избегание, затем соматические жалобы. Но если мы видим устойчивый сбой в подсистеме прогнозирования угрозы и телесной интероцептивной интерпретации, мы можем говорить о более стабильном объекте, чем отдельные симптомы [11]. Аналогично, при психотических состояниях содержание бреда может меняться, но подсистемный разрыв между построением значимости и критической интеграцией опыта остаётся относительно постоянным [12]. Таким образом, подсистема – это единица, которая естественным образом поддерживает принцип динамичности, но без расплывчатости: она позволяет описывать изменение состояния как изменение параметров подсистемы, а не как случайный набор появившихся и исчезнувших феноменов.