Игорь Новицкий – Психиатрическая работа с лицами, осужденными за преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности: клинические, экспертные и патогенетические аспекты (страница 7)
Эта классификация, хотя и клинически устойчивая для судебной психиатрии, подверглась критике за чрезмерную патологизацию сексуальных предпочтений, в том числе тех, которые могут не сопровождаться преступным поведением или личными страданиями. Модель F65 глубоко нормативна, основана на социально-моральных суждениях и отражает более широкие тенденции психиатрии 20-го века к регулированию отклонений, а не к дифференциации болезни от вариации.
Опора России на МКБ-10 сохраняет эту патологизирующую позицию, которая, хотя и согласуется с исполнением наказания и правовыми традициями, все больше вступает в противоречие с современными взглядами на диагностический нейтралитет, права человека и медицинскую этику.
МКБ-11: сдвиг парадигмы в сторону критериев, основанных на вреде
Напротив, МКБ-11, принятая Всемирной организацией здравоохранения в 2019 году, вносит значительный концептуальный сдвиг. Он выводит определенные виды сексуального поведения, такие как фетишизм и трансвестическое поведение, из категории психических расстройств, рассматривая их как варианты сексуальности, если они не причиняют вреда или страдания.
Новая классификация (блок 6D30–6D3Z) фокусируется на пороговых значениях, основанных на причинении вреда: парафильное расстройство диагностируется только тогда, когда человек испытывает дистресс или дисфункцию, или когда поведение включает в себя несогласие других людей, например, при педофильном расстройстве (6D32).
Примечательно, что МКБ-11 не считает само по себе наличие девиантных фантазий или возбуждения достаточным для постановки диагноза. Это делает акцент на поведенческом выражении, субъективных страданиях и юридических последствиях, а также снижает стигматизацию для людей с нетипичными сексуальными предпочтениями, которые не действуют в соответствии с ними и не испытывают психологических нарушений.
Эта реформа вызвала широкие дебаты в России, где традиционная психиатрия и юриспруденция по-прежнему не поддаются депатологизации. Официально Минздрав отложил внедрение МКБ-11, сославшись на противоречия с «традиционными ценностями», хотя невысказанная обеспокоенность заключается в том, что она не может криминализировать желание без действия, особенно в отношении диагностики и обязательного лечения педофилии.
DSM-5: Двойные определения и судебная неоднозначность
Система DSM-5, разработанная Американской психиатрической ассоциацией, занимает золотую середину. В нем проводится различие между парафилиями (атипичными сексуальными интересами) и парафильными расстройствами (когда эти интересы причиняют страдания или причиняют вред другим). Например, педофильное расстройство диагностируется только тогда, когда человек либо расстроен своим влечением, либо действовал в соответствии с ним.
DSM-5 как хвалили, так и критиковали за это двойное определение. Это позволяет получить больше клинических нюансов и индивидуализировать, но также вносит двусмысленность в судебно-медицинские контексты: можно ли считать кого-то «больным» просто за склонность, на которую он не воздействует и от которой не страдает?
На практике американская судебная психиатрия часто ошибается в сторону общественной защиты, особенно в программах гражданской ответственности за сексуальных преступников. Тем не менее, эти механизмы основаны на структурированной оценке риска, а не на общем использовании психиатрических категорий. В России, напротив, диагноз сам по себе часто оправдывает лечение, подобное тюремному заключению, что делает модель DSM-5 менее совместимой с существующими законодательными рамками.
Европейский суд по правам человека (ЕСПЧ): права человека через призму
Европейский суд по правам человека неоднократно рассматривал вопрос о принудительном лечении, лишении свободы и посягательстве на достоинство лиц с парафилическими расстройствами. Его прецедентное право, в частности в соответствии со статьями 3 и 5 Европейской конвенции о правах человека [1], подчеркивает, что:
• Содержание под стражей должно основываться на явной медицинской необходимости, а не только на потенциальном отклонении;
• Психиатрический диагноз должен соответствовать международно-признанным критериям (МКБ или DSM), а лечение должно быть соразмерным, основанным на фактических данных и уважающим человеческое достоинство;
• Бессрочное психиатрическое заключение лиц, совершивших сексуальные преступления, особенно если оно не сопровождается динамической переоценкой или подлинным лечением, представляет собой нарушение прав человека (например, О.Х. против Германии, 2010 [2]; В.С. против Польши, 2007 [3]).
К международной ориентации или изоляции?
Подводя итог, можно сказать, что в то время, как международные стандарты тяготеют к подходам, основанным на причинении вреда, индивидуализированным и правозащитным, российская судебная психиатрия продолжает работать в рамках парадигмы исполнения наказания. Продолжающееся использование МКБ-10, устойчивость к МКБ-11 и недостаточная проработка систем диагностических нюансов, подобных DSM, препятствуют как международному сотрудничеству, так и внутренним реформам.
Тем не менее, уникальный опыт России в области институциональной психиатрии, обширная база судебно-психиатрической экспертизы и масштабы системы коррекционной психиатрии дают ценный эмпирический материал для мировой психиатрии при условии соблюдения современных стандартов прозрачности, доказательной практики и этического контроля.
Данная монография позиционирует себя на этом перепутье: как критическое осмысление унаследованных практик и как призыв к переоценке позиции России в международной судебной психиатрии, но не через политическую ассимиляцию, а через научную интеграцию и этическое переосмысление.
Ссылки
[1] Европейский суд по правам человека. Руководство по статье 5 Конвенции – Право на свободу и личную неприкосновенность. Обновлено в 2023 году.
[2] О.Х. против Германии, Европейский суд по правам человека, жалоба No 4646/08, решение от 24 ноября 2010 года.
[3] В.С. против Польши, Европейский суд по правам человека, жалоба No 21508/02, решение от 20 марта 2007 года.
РАЗДЕЛ В. ДИАГНОСТИКА И ТИПОЛОГИЯ ПАРАФИЛИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Глава 3. Исторические и концептуальные основы
3.1. Историческая эволюция понятия сексуальной девиантности
История столкновения психиатрии с сексуальными отклонениями – это не просто хроника диагностических усовершенствований, но и зеркало того, как общество концептуализировало нормальность, мораль и патологию. Трансформация сексуального поведения в клинические объекты – явление относительно недавнее, возникшее из моральной философии и уголовного права, вошедшее в медицинскую сферу только в XIX веке. Эволюция этих концепций обнаруживает постоянное напряжение между социальными нормами, научной эпистемологией и политическим контролем.
От греха к преступлению: домедицинская эпоха
На протяжении веков девиантное сексуальное поведение интерпретировалось через теологическую призму греха. В средневековой Европе церковные власти господствовали над моральными суждениями, и такие отклонения, как содомия, зоофилия или внебрачные половые акты, классифицировались как нарушения божественного порядка, подлежащие исповеди, покаянию или наказанию. Теологическому подходу не хватало дифференциации: один и тот же моральный кодекс применялся ко всем, и мало интереса к внутренним психологическим мотивациям или индивидуальным различиям.
С консолидацией светских правовых кодексов в начале Нового времени сексуальные отклонения были переопределены как преступление. Законы криминализировали конкретные деяния – изнасилование, инцест, содомию – без привязки к внутренним состояниям или патологиям. Эта правовая формулировка заложила основу для будущих судебно-медицинских исследований, но по-прежнему рассматривала сексуальные проступки как вопрос внешнего поведения, а не внутреннего расстройства.
Медикализация извращений: рождение судебной сексологии
19-й век ознаменовался критическим сдвигом в сторону медикализации. Под влиянием позитивизма психиатрия стала претендовать на юрисдикцию над «моральным безумием» и «инстинктивным извращением». Влиятельные фигуры, такие как Рихард фон Крафт-Эбинг, в своем основополагающем труде «Psychopathia Sexualis» (1886) утверждали, что некоторые люди страдают от врожденных сексуальных аномалий желания. Он ввел термины, которые стали центральными в будущей нозологии: садизм, мазохизм, фетишизм, некрофилия и педофилия. Эти концепции были оформлены как болезни полового инстинкта, корни которых уходят в дегенеративную наследственность и конституциональную патологию [1].
В то время как работа Крафт-Эбинга представляла собой гуманитарный импульс – он утверждал, что сексуальные преступники могут быть скорее больными, чем злыми – она также вводила жесткие типологии и нормативные предположения, объединяя преступное поведение с психиатрическим диагнозом. Параллельно Жан-Мартен Шарко и французская школа начали изучать истерию и парафильное поведение, связывая их с неврологическими дисфункциями и ранними травмами, что еще больше укрепило патогенетическую модель.
В конце 19-го века также появился психоанализ, который предложил радикальное переосмысление. Зигмунд Фрейд утверждал, что всякая человеческая сексуальность по своей природе полиморфна и что извращения представляют собой фиксации на более ранних либидинозных стадиях. Не освобождая парафилий от моральных суждений, теория Фрейда делала акцент на механизмах развития и бессознательном, тем самым сместив внимание с наказания на объяснение [2].