Игорь Новицкий – Экзоспекция психики. Искусственный интеллект как внешний наблюдатель психического состояния человека (страница 27)

К ограниченности внимания и памяти присоединяется проблема восприятия и интерпретации невербальных сигналов. Существует распространённая иллюзия, будто опытный клиницист «видит» психическое состояние по мимике и поведению столь же надёжно, как терапевт слышит хрипы. В реальности невербальные признаки многозначны, культурно опосредованы и сильно зависят от контекста. Замедленность движений может быть депрессивной психомоторной заторможенностью, но может быть следствием соматического заболевания, нейролептической побочности, дефицита сна, интоксикации или выраженной социальной тревоги. Повышенная жестикуляция может быть проявлением гипомании, но может отражать темперамент, культурный стиль общения или напряжение в контакте. Человек-наблюдатель вынужден интерпретировать невербальные данные через гипотезы, а значит воспринимать их не как «показания прибора», а как материал для смыслового вывода. Это неизбежно усиливает вариативность и повышает риск систематических ошибок, прежде всего при наличии ранней диагностической гипотезы, которая затем начинает направлять восприятие по принципу подтверждения (Tversky, Kahneman, 1974).

Эффект подтверждения, то есть склонность искать и интерпретировать информацию в пользу уже сформированной гипотезы, является одним из наиболее устойчивых когнитивных искажений и в клинической сфере приобретает особую силу, потому что психиатрическое интервью по природе своей гибко и допускает различные направления уточняющих вопросов (Nickerson, 1998). Если врач в первые минуты формирует впечатление «депрессия», то последующие вопросы могут быть преимущественно направлены на аффективные симптомы и менее – на признаки биполярного спектра, психотической симптоматики, расстройств личности или органического процесса. Если впечатление «симуляция», то наблюдение может быть ориентировано на противоречия и демонстративность и менее – на истинные признаки расстройства, которые могут присутствовать одновременно. В контексте МКБ-10/11 это приводит к тому, что критерии используются не как нейтральная проверка гипотез, а как подтверждающий набор, в котором «находят» именно то, что искали. Так формируется иллюзия объективности при сохранении субъективного ядра процесса.

Другой фундаментальный предел человеческого наблюдения связан с тем, что значительная часть психопатологии проявляется не в точке «здесь и сейчас», а в динамике и распределении поведения во времени. Клиническая беседа – это короткий фрагмент жизни, иногда 30—60 минут. За этот фрагмент можно оценить контакт, речевую продукцию, текущий аффект, отдельные идеи и установки, но трудно надёжно оценить цикличность, суточные колебания, эпизодичность, триггеры, особенности сна, активность, социальное функционирование и реактивность симптомов. Между тем именно динамика во времени является ключом к различению многих синдромов: депрессия в структуре рекуррентного расстройства и депрессия как фаза биполярного расстройства могут быть феноменологически похожи, но отличаются по траектории, анамнезу, семейной отягощённости и паттернам реактивности (Goodwin, Jamison, 2007). Схожим образом тревожные симптомы при генерализованном тревожном расстройстве, паническом расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве требуют не только феноменологического описания, но и временной структуры, которую трудно восстановить исключительно из разового интервью. Следовательно, человеческое наблюдение ограничено не только по точности, но и по охвату: оно видит «срез», тогда как многие психические расстройства являются «процессом».

С этим тесно связана проблема реконструкции прошлого. Диагностические решения в психиатрии часто требуют восстановления состояния «тогда», особенно в экспертной практике, но и в клинике – при оценке дебюта, длительности и последовательности симптомов. Человеческая память реконструктивна: воспоминания не извлекаются как запись, а собираются заново, под влиянием текущего состояния, контекста и ожиданий (Bartlett, 1932). Пациент в депрессии может ретроспективно окрашивать прошлое в негативные тона, пациент в гипомании – недооценивать проблемность поведения, пациент с посттравматическим стрессовым расстройством – испытывать фрагментацию и навязчивые вспышки памяти. Врач, со своей стороны, также реконструирует историю, выделяя «сюжет» болезни, и эта сюжетность склонна к упрощению, потому что человеческое мышление предпочитает причинно-следственные линии и завершённые объяснения. В итоге наблюдение прошлого оказывается двойной реконструкцией: реконструкцией пациента и реконструкцией врача, и обе подвержены систематическим смещениям.

Существенный предел человеческого наблюдения задаёт язык. Психиатрия – область, где данные во многом вербальны: симптом описывается словами, а оценка основана на смысловых категориях. Однако язык является не просто средством передачи переживаний, он формирует сами переживания и способы их категоризации. Один и тот же внутренний опыт может быть назван по-разному и тем самым представлен в иной диагностической перспективе. Слова «тревога», «напряжение», «страх», «паника», «внутренний тремор», «сдавление в груди» – могут описывать разные феномены или один феномен в разных культурных и личностных кодах. Кроме того, многие пациенты описывают соматические эквиваленты психических состояний, особенно в культурах, где прямое обсуждение эмоций менее принято. Поэтому человеческое наблюдение, основанное на языке, зависит от совпадения словаря пациента и врача, от переводимости переживания в речевой формат, от уровня алекситимии, от навыков нарративной организации. Это означает, что наблюдение ограничено не «снаружи», а изнутри: сам канал передачи информации может искажать объект.

Ограничения наблюдения усиливаются в ситуациях, когда психопатология непосредственно затрагивает коммуникативную способность. При психотических расстройствах нарушается связность мышления и коммуникации, при кататонических состояниях – моторная экспрессия, при тяжёлой депрессии – энергетика речи и инициативность, при деменции – когнитивная организация. В этих случаях врач вынужден использовать косвенные признаки и сведения третьих лиц, а значит наблюдение становится опосредованным и уязвимым. Даже при формальном следовании МКБ-10/11 диагностический процесс становится процедурой восстановления «картины» по неполным данным, что неизбежно увеличивает вероятность расхождений между наблюдателями.

Ещё один предел человеческого наблюдения – систематические эффекты контекста и роли. Пациент в кабинете врача ведёт себя иначе, чем дома, на работе или в конфликтной ситуации. Контекст медицинского осмотра сам по себе индуцирует тревогу, стремление выглядеть «правильно», скрывать стигматизирующие переживания или, напротив, драматизировать страдание для получения помощи. В экспертных ситуациях добавляются мотивы симуляции и диссимуляции, а также стратегическое самоописание. Наблюдение врача фиксирует не «естественное» поведение, а поведение в специфической социальной сцене. Социальная психология давно описывает, что поведение человека значительно меняется в зависимости от наблюдаемости, статуса наблюдателя и ожиданий ситуации (Goffman, 1959). Поэтому клиническое наблюдение всегда является наблюдением за поведением-в-контексте, а не за психикой «в чистом виде». Это делает крайне важной задачу расширения наблюдения за пределы кабинета – к данным повседневной динамики, что непосредственно подводит к экзоспективным каналам.

Наконец, человеческое наблюдение ограничено институционально: временем приёма, нагрузкой, требованиями документации, нормативами, условиями стационара или амбулатории. Эти факторы редко обсуждаются в философских моделях, но они существенно определяют реальную точность диагностики. При высокой нагрузке повышается вероятность «эвристической диагностики», когда врач выбирает наиболее вероятный сценарий, минимизируя проверку альтернатив. При дефиците времени ухудшается качество сбора анамнеза, особенно в отношении эпизодов гипомании, травматических событий или субстанциального употребления. Это приводит к тому, что объективность оказывается не только проблемой метода, но и проблемой организации системы помощи.

В совокупности перечисленные ограничения показывают, что человеческое наблюдение в психиатрии не может быть полностью стандартизировано только через критерии классификаций. МКБ-10/11 задают язык описания и диагностические рамки, но не устраняют селективность внимания, реконструктивность памяти, зависимость от контекста, языковые искажения и временную ограниченность клинической сцены. Поэтому задача экзоспекции заключается не в том, чтобы «заменить» наблюдателя, а в том, чтобы создать внешние измерительные контуры, которые компенсируют именно те пределы, которые являются структурными для человеческого наблюдения: расширяют временной охват, формализуют фиксацию данных, уменьшают влияние ранних гипотез и обеспечивают воспроизводимость измерения.

Логическим продолжением этой подглавы является анализ того, как человеческие эмоции, идентификация и моральные оценки не просто сопутствуют наблюдению, но активно изменяют его параметры, направляя внимание и интерпретацию. Именно там наиболее отчётливо проявляется отличие человека-наблюдателя от потенциального экзоспективного агента, не включённого в аффективные и моральные контуры взаимодействия.