Игорь Новицкий – Экзоспекция психики. Искусственный интеллект как внешний наблюдатель психического состояния человека (страница 29)

Взаимодействие эмоций и морали приобретает особую форму в феномене стигматизации. Стигма – социальный и культурный механизм, который меняет восприятие человека, если он отнесён к определённой категории, и психические расстройства исторически являются одним из наиболее стигматизируемых классов состояний (Goffman, 1963). Для психиатра важно признать: стигма действует не только «в обществе», она может действовать и внутри профессионального восприятия, хотя и в более тонкой форме. Диагноз, однажды поставленный, способен «закрыть» наблюдение: новый эпизод интерпретируется как подтверждение старой категории, а альтернативные объяснения отбрасываются. Это близко к эффекту ярлыка и диагностической инерции. В терминах МКБ-10/11 это означает, что классификационная категория может превращаться из инструмента коммуникации в инструмент редукции, когда клиническая реальность подгоняется под код, а не код уточняется под реальность. Экзоспекция, если она претендует на усиление объективности, должна учитывать этот риск и проектировать такие процедуры, которые не закрепляют ярлык, а поддерживают проверку альтернатив и динамическую ревизию гипотез.

Существует и обратный феномен: «антистигматическое искажение», когда врач, стремясь избежать стигматизации и «жёстких» диагнозов, может склоняться к более мягким формулировкам, избегать фиксации психотических симптомов или тяжёлых личностных нарушений, чтобы не «повредить» пациенту социально. Эта тенденция понятна и этически мотивирована, но эпистемологически она также является источником систематической ошибки, поскольку истинное состояние может быть замаскировано благими намерениями. В реальной клинике это проявляется как избыточная склонность к реактивным объяснениям и к «универсальным» категориям тревоги и депрессии там, где присутствуют более сложные структурные нарушения. В экспертной практике такой сдвиг может иметь особенно серьёзные последствия, поскольку смещение к «мягким» формулировкам меняет юридические выводы и меры безопасности.

Важно подчеркнуть, что эмоции и моральные оценки действуют не только у врача, но и у пациента, а их взаимная динамика формирует общее поле наблюдения. Пациент может бессознательно стремиться вызвать у врача определённую эмоцию: сочувствие, жалость, восхищение, страх, вину, раздражение. В психодинамических терминах это описывается как проективная идентификация и паттерны межличностного влияния (Kernberg, 2004). В более поведенческом языке – как социальная стратегия самопрезентации. Независимо от терминологии результат один: часть «данных» в психиатрии создаётся в самой ситуации наблюдения. В отличие от измерения давления, где прибор не меняет физиологию существенно, психиатрическое интервью может менять проявление симптомов: тревога усиливается, диссоциация активируется, агрессия провоцируется, либо наоборот – симптоматика подавляется. Таким образом, человеческое наблюдение является интерактивным: наблюдатель влияет на наблюдаемое, и эта взаимность делает невозможным строгий внешний статус наблюдателя в человеческом смысле. Именно этот интерактивный характер психиатрических данных является ключевым аргументом в пользу экзоспективных методов, которые способны переносить часть наблюдения в менее реактивные контексты и фиксировать параметры вне ситуации прямого межличностного напряжения.

В этом пункте необходимо связать обсуждение с будущей архитектурой экзоспекции. Если человеческая диагностика уязвима к эмоциям и морали, то внешняя измерительная система должна, во-первых, минимизировать включённость аффекта в процедуру первичного анализа, во-вторых, обеспечивать воспроизводимость при повторной оценке, и, в-третьих, сохранять прозрачность тех мест, где неизбежно остаётся ценностное решение. Последнее особенно важно: нельзя полностью исключить моральную компоненту там, где речь идёт о риске, ограничительных мерах, ответственности, принудительном лечении. Но можно разделить уровни: измерительный уровень должен быть максимально дескриптивным и параметрическим, а нормативный уровень – явно обозначенным как уровень человеческого решения. Такой двухконтурный подход позволяет уменьшить «скрытую мораль», заменив её на «явную норму». В судебной психиатрии это означает, что клинические признаки и реконструкция психического состояния должны быть максимально отделены от юридической квалификации, которая является нормативной конструкцией и не может быть «выведена» из данных автоматически (Morse, 2006).

Важной иллюстрацией является проблема оценки симуляции и диссимуляции. Интуитивно врачу может казаться, что «он симулирует», и эта интуиция часто окрашена моральным раздражением, поскольку симуляция воспринимается как обман. Однако симулятивное поведение может сосуществовать с реальной психопатологией; более того, многие пациенты одновременно преувеличивают одни симптомы и скрывают другие. Моральная реакция на «обман» может сделать наблюдение менее точным, потому что врач начинает видеть не феноменологию, а стратегию. Экзоспекция в перспективе должна предлагать такие параметры наблюдения, которые меньше зависят от самопрезентации и больше – от устойчивых поведенческих и физиологических паттернов, хотя и они не являются полностью защищёнными от стратегий. Но даже при наличии экзоспективных параметров окончательная интерпретация должна оставаться у врача, поскольку вопрос симуляции неизбежно связан с контекстом, мотивацией и юридическими последствиями.

Таким образом, эмоции, идентификация и моральные оценки составляют ядро человеческого наблюдения и одновременно его предельное ограничение. Именно они превращают интерспективную диагностику в процесс, который не может быть полностью стандартизирован через классификационные критерии. МКБ-10/11 обеспечивают общий язык и рамки, но не отменяют того, что две разные личности наблюдателя могут по-разному переживать одного и того же пациента и, следовательно, по-разному структурировать данные и их смысл. Из этого следует методологический вывод: если психиатрия стремится к большей объективности, ей необходим внешний наблюдатель, который способен выполнять первичную аналитическую работу вне аффективного и морального поля взаимодействия. Но чтобы такой наблюдатель был научно и клинически легитимен, необходимо сформулировать требования к нему – не только технические, но и эпистемологические, этические и процедурные. Именно этому посвящена следующая подглава, где будет показано, какие свойства должен иметь экзоспективный наблюдатель, чтобы компенсировать описанные ограничения, не разрушая при этом гуманитарную и клиническую сущность психиатрической практики.

5.4. Требования к экзоспективному наблюдателю

Переход от критики интерспекции к построению экзоспекции невозможен без строгого ответа на вопрос: каким должен быть наблюдатель, который претендует на статус «внешнего» по отношению к психике человека. В предыдущих подглавах было показано, что человек как наблюдатель неизбежно вовлечён в процесс наблюдения: он ограничен когнитивно, аффективно и нормативно; он интерпретирует данные через личный опыт, идентификации и моральные рамки; он влияет на наблюдаемое самим фактом взаимодействия. Следовательно, «экзоспективный наблюдатель» не может быть просто другим человеком, поставленным в позицию беспристрастного эксперта. Речь идёт о системе, которая структурно устроена так, чтобы минимизировать реактивность, стандартизировать процедуры, сохранять воспроизводимость и одновременно поддерживать клиническую валидность. На этом этапе важно сделать принципиальное уточнение: экзоспекция не означает устранение врача из процесса познания. Она предполагает разделение труда между измерительной системой, которая производит параметрическое описание и вероятностные выводы, и врачом, который осуществляет клиническую интеграцию, этическую оценку и принятие решений. Следовательно, требования к экзоспективному наблюдателю формулируются не как «идеал автономного диагноста», а как идеал измерительного и аналитического контрагента клинического мышления.

Первое требование – процедурная воспроизводимость. В естественных науках наблюдение приобретает статус факта тогда, когда оно может быть повторено при сопоставимых условиях, а результат повторения оказывается устойчивым в пределах допустимой погрешности (Hempel, 1965). В психиатрии сама идея воспроизводимости сталкивается с изменчивостью феноменов, контекстной зависимостью поведения и реактивностью интервью. Однако экзоспективный наблюдатель должен максимально приближать психиатрическое наблюдение к принципу повторяемости: одинаковые входные данные, одинаковые процедуры обработки и одинаковые критерии вывода должны приводить к сопоставимым результатам, даже если изменяется человеческий оператор. Это не означает, что вывод всегда будет идентичен; но означает, что вариативность должна быть объяснима как функция входных данных, а не как функция личности наблюдателя. Такая воспроизводимость является не только техническим требованием, но и этическим, поскольку она снижает вероятность произвольных решений в ситуациях высокой цены ошибки, включая судебно-психиатрические экспертизы (Morse, 2006).