Гэри Шайнер – Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль (страница 55)

• гастропарез

• путешествие

• интенсивные упражнения или соревнования

• нерегулярный режим сна и бодрствования

• предменструальные гормоны

• менопауза

• поздние сроки беременности

И если среди этого списка так и не нашлось истинной причины вашего состояния, то очень возможно, что Боги Диабета в данный момент просто хотят испытать вас на прочность. Да, и такое бывает.

Когда уровень сахара в крови раз за разом необъяснимо поднимается выше целевого диапазона, то у вас стоит задать себе определенные вопросы, чтобы начать решать эту проблему:

Мой инсулин испорчен?

Я забыл принять инсулин?

Правильно ли усваивается мой инсулин?

Есть ли пропуск в покрытии инсулином?

Для пользователей помпы: неисправна ли моя помпа или инфузионный набор?

Давайте остановимся на каждом из них подробнее.

Испорченный инсулин

Использование испорченного инсулина может привести к повышению уровня сахара в крови и выработке кетонов. Инсулин, который был заморожен или подвергнут сильному нагреванию, может денатурировать или разрушиться, и молекулы инсулина из-за этого перестанут работать. Использование одного и того же флакона или картриджа с инсулином в течение многих месяцев или введение инсулина с истекшим сроком годности также может вызвать серьезные проблемы.

Профилактика: старайтесь не использовать флаконы и картриджи с инсулином с истекшим сроком годности. После того как флакон или картридж будет вскрыт, выбросьте его через пару месяцев (производители инсулина рекомендуют ежемесячно начинать новые флаконы с инсулином и шприц-ручки). Храните неоткрытый инсулин в холодильнике в таком месте, где он не сможет заледенеть, например, на дверце. Перед использованием нового флакона или картриджа с инсулином проверьте наличие сгустков, кристаллов или изменения цвета. Если вы подозреваете, что инсулин испортился, то, скорее всего, так оно и есть. При заказе инсулина по почте попросите отправить его в термоизолированном контейнере и приложить температурную этикетку к посылке. Держите инсулин в ручной клади во время путешествия, так как багаж может подвергаться воздействию экстремальных температур. Если ваш инсулин подвергался воздействию высоких температур (выше 30 градусов по Цельсию) в течение нескольких часов, выбросьте его и начните использовать свежий инсулин. Если он в принципе подвергался воздействию температур выше 38 градусов по Цельсию, немедленно выбросьте его. Это относится к ручкам, флаконам и картриджам.

Когда инсулиновая помпа подвергается воздействию жаркой погоды, держите ее подальше от прямых солнечных лучей и, если возможно, поместите помпу и трубку в охлаждающий пакет. Чаще меняйте инсулиновый картридж и трубку, если помпа подвергается длительному воздействию высоких температур. Держите помпу и трубки подальше от гидромассажных ванн, горячих ванн и саун.

Пропущенная болюсная доза

Пациент забыл или пренебрег введением болюса для приема пищи и перекусов – распространенная проблема, мешающая управлению диабетом. Учитывая резкое повышение концентрации глюкозы, которое может произойти даже при небольшом количестве углеводов, пропущенные болюсы приводят к чрезвычайно высокому уровню сахара в крови. Исследования показали, что на каждые два пропущенных болюса в неделю A1c обычно повышается на целый пункт.

Профилактика. Некоторые помпы, системы НМГ, приложения к ручкам и глюкометры можно запрограммировать на запланированные напоминания о введении болюса. Пользователи новейших инсулиновых помп могут избежать пропущенных болюсов, запрограммировав напоминания о болюсах в ключевое время дня. Тем, кто делает инъекции, легче помнить о болюсе, если они измеряют уровень сахара в крови при каждом приеме пищи и во время перекуса и ведут письменные записи. Те, кто постоянно вводит болюс перед едой, с меньшей вероятностью забывают о нем по сравнению с теми, кто вводит болюс во время или после еды. Некоторые пользователи систем НМГ используют оповещение о росте концентрации глюкозы как сигнал о том, что они, вероятнее всего, забыли ввести болюс на еду.

Допустим, вы понимаете, что пропустили болюс, через некоторое время после того, как съели основной прием пищи или перекусили. Возможно, вы увидели напоминание, или встревоженный партнер спохватывается с криком: «А как же болюс?!» Что нужно сделать в этой ситуации? Покрыть уровень сахара в крови, который сейчас повышен и стремительно растет? Принять дозу на еду, которую вы забыли компенсировать ранее? Сделать и то, и другое? Если вы сделаете и то, и другое, вы удвоите лечебную дозу как для еды, так и для повышения уровня сахара в крови, вызванного едой, и, несомненно, спровоцируете гипогликемию. Наилучший вариант – игнорировать уровень сахара в крови и ввести болюс на пищу, которую вы ели ранее, но забыли ее компенсировать. Однако если вы используете гибридную систему замкнутого цикла, то система уже начала увеличивать базальную подачу инсулина, поэтому вам может потребоваться немного меньше обычного болюса для пропущенных углеводов.

Пропущенная базальная инъекция

Пропущенные базальные инъекции – еще одна потенциальная причина высокого уровня сахара в крови. Пропуск болюсной дозы на еду представляет проблему в краткосрочной перспективе. Но пропуск дозы базального инсулина может привести как к высокому уровню сахара в крови в течение длительного периода времени, так и к возможности кетоацидоза.

Профилактика: планируйте вводить базальный инсулин примерно в одно и то же время каждый день. Если возможно, совместите введение препарата с другой деятельностью, например, с чисткой зубов, приемом пероральных лекарств или определенной пищи. Привыкание к установленному порядку – лучший способ удостовериться, что вы не пропустите важные инъекции базального инсулина. Попробуйте поставить будильник на телефоне или используйте приложение, которое делает напоминания, чтобы вы никогда не пропускали дозы базального инсулина.

Плохая абсорбция

Плохая абсорбция в месте инъекции или инфузии может вызвать дефицит инсулина и повышенный уровень сахара в крови. Помните, что после инъекции или введения инсулина под кожу он должен впитаться в кровь, чтобы начать действовать. Если под кожей появились инсулиновые карманы (липогипертрофия), то он может вообще не подействовать. В некоторых случаях инсулин может всасываться намного позже, чем ожидалось, что приводит к высокому уровню сахара в крови, за которым следует непредвиденный спад. Раздражение или инфекция в месте введения также могут нарушить правильное всасывание.

Профилактика: имейте в виду возможные признаки раздражения и инфекции: покраснение, отек, жар, зуд, боль и молочные выделения (знаю, противно). Избегайте мест для инъекций, которые имеют какие-либо из этих характеристик, и немедленно обратитесь к врачу для лечения.

Точно так же, как нужно менять местами шины, чтобы предотвратить неравномерный износ протектора, вы должны менять места инъекций и инфузий (помпы), чтобы предотвратить неравномерное всасывание инсулина. Многократное введение препарата в одни и те же места может вызвать липодистрофию – разрушение или воспаление жировой ткани под кожей. Когда это происходит, кожа может либо покрыться ямочками, либо стать необычно твердой и бугристой. Один из моих пациентов называет эти области на коже «счастливыми точками», потому что они совсем не болят при уколах или установке инфузионного набора. Проблема со счастливыми точками заключается в том, что к ним подходит гораздо меньше крови, чем к здоровым тканям, и инсулин не всасывается должным образом – если вообще наступает хоть какая-то абсорбция. Избегайте введения инсулина в эти области. Распространите места инъекций и инфузий на большую площадь кожи, и это поможет предотвратить развитие липодистрофии. Лучше не использовать одни и те же места инъекций или инфузий дважды в один и тот же месяц. А в случае с инфузионными наборами избегайте длительного использования: лучше два, максимум три дня.

Попробуйте организованно чередовать места инъекций и инфузий. Многократное перемещение с правой стороны на левую может привести к чрезмерному использованию двух конкретных зон на теле. Вместо этого делайте на одной стороне тела несколько инъекций или смен места установки помпы, каждый раз перемещаясь всего на 4–6 см. Вот пример:

После того как все эти места будут использованы, попробуйте повторить аналогичную схему с другой частью тела или снова начните с той же части тела с места номер 1.

Пропуски

Инсулиновая программа, которая имеет пропуски в покрытии базальным инсулином, может привести к повышению уровня сахара в крови даже в отсутствие пищи. Это относится к инъекционному базальному инсулину (если действие дозы прекращается до того, как будет сделана следующая инъекция) или инсулину из помпы (если помпа приостанавливается или отключается на длительные интервалы).

Профилактика: важно понимать профиль действия вводимого инсулина. Если действие длится менее 24 часов, то обычно необходимо принимать его более одного раза в день. Если эффект длится 24 часа, лучше всего делать инъекции по постоянному графику. Задержка более чем на несколько часов может привести к резкому спаду уровня базального инсулина в организме.